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1、心律失常的药物治疗:希望何在？,黄德嘉 四川大学华西医院心内科,心律失常病人药物治疗的目标,针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎 合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病 心律失常本身：房颤，室性心律失常,心律失常病人的临床特征,同一种心律失常病人，临床状况、心律失常发生机理、预后差异大的原因： 病因差异 合并疾病种类、性质和严重程度的差异 心功能状况 肾功能状况,中国部分地区9292例房颤住院病例调查,年龄平均65.5岁（18-99），60岁以上66.7%,高血压40.3% 冠心病34.8% 心衰33.1% 风心病23.9%,心肌病5.4% 糖尿病4.1% 左房
2、40mm64.9% 室率控制82.8%,- 戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913,抗心律失常药物分类,：钠通道阻滞剂 a：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺 b：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪 c：心律平，氟卡尼 ：-阻滞剂 ：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆 ：钙通道阻滞剂 其他：腺苷，硫酸镁，洋地黄,美国房颤病人抗心律失常药物使用调查 464家医院，155731例房颤住院病人 时间 2000-2004年 69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律 LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:11
3、34,GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药,1442例房颤病人（40岁）伴症状，复律后为窦性心律 合并心衰或EF40%：8%，合并高血压 85%，糖尿病 14.5% 使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32% Disertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606,抗心律失常药物维持窦律的益处,逆转心房电和组织重构 改善血液动力学 改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量 恢复心房收缩功能 减少血栓栓塞事件？,药物维持窦律的问题,致室性心律失常作用 增加死亡率 心动过缓 器官毒副作用 房颤复发率高 复发时无症状,治疗室性心律失常的药物,快钠通道阻滞
4、剂 - 阻滞剂 钾通道阻滞剂 钙通道阻滞剂,药物治疗对死亡率的影响,长期药物治疗的目的和问题,降低死亡率减少致命性室性心律失常的发生 问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多 改善生活质量减少室性心律失常的发作次数 问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用 死亡率增加,对未满足植入ICD条件的病人，- 阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与- 阻滞剂合用可能降低死亡率,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南,抗心律失常药物希望何在？,Atrial fibrillation and the ex
5、panding role of catheter ablation: Do antiarrhythmic drugs have a future? Naccarelli GV and Gonzalez MD J Cardiovasc Pharmacol 2008:52;203-209,Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs. However, catheter ablation is an evolving te
6、chnique that can result in complications 房颤导管消融后维持窦性心律的成功率超过现有抗心律药物。然而它仍是一项发展中的技术，有一些并发症。部分病人消融后仍需要抗心律失常药物治疗。,Although catheter ablation procedures will continue to grow, the millions of atrial fibrillation patients who will require therapy will continue to make antiarrhythmic drug therapy an import
7、ant part of our ongoing therapeutic armamentarium. 尽管导管消融的应用将继续增加，但对于成千上万需要治疗的房颤病人来说，抗心律失常药物仍将是重要的治疗手段之一,心律失常治疗和疗效评估的复杂性,一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病,病因治疗,心律失常治疗,基础疾病治疗,非抗心律失常药 介入、外科,抗心律失常药 介入、外科、器械,非抗心律失常药 介入、外科、器械,硬终点：死亡率，再入院次数和时间 替代终点：心律失常控制，症状改善，心功改善，生活质量评分 ,决奈达隆的作用特点,多个钾通道阻滞剂 阻断钠，钙通道，抗交感活性 抗缺血，抗心房、心室颤动
8、对心功能和LVEF无明显影响 无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用 血浆半衰期短于胺碘酮,决奈达隆（dronedadron）预防房颤病人死亡和住院试验（ATHENA试验）,入选4628例，阵发性或持续性房颤，70岁，前瞻性多中心安慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年 2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。心功 / :21% : 79% 治疗组减少住院风险25%（P0.001) 总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，安慰剂组139（P=0.176） 心血管死亡减少29%（P=0.034） Hohnloser SH. HRS, May 15,2008,San Francisco,CA,ACEI/A
9、RB抗心律失常作用机理,改善血液动力学，降低血压： 心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间 抑制血管紧张素介导的纤维化： 血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成 对抗血管紧张素介导的炎症反应,ACEI/ARB对心肌离子通道的影响,细胞内血管紧张素 L型ca，T型ca 有利于房颤机制形成；ACEI T型ca ARB（氯沙坦等）阻断Kr，Ks，Kur,不同降压药对高血压病人新发房颤的影响,VALUE试验 共入选15245例高血压病人，Valsantan（80-160 mg/d）组7649例，Amlodipine（5-10 mg/d ）组7596例 随访最长6年 新发房颤： Valsa
10、ntan组：3.67% Amlodipine组：4.34%,Schmieder R E et al. J Hypertension 2008;26:403,P=0.0455,ACEI/ARB预防房颤的主要临床试验,醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死,他汀类药物抗心律失常作用机制,通过抗缺血作用减少心律失常的发生 抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低C反应蛋白 改善血管内皮功能 抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Kur 增加，使传导减慢 改善自主神经功能,他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用,他汀类药物预防心房颤动(AF)的研究,心律失常药物治疗模式的发展,作用复杂的AAD,作用于心房的AAD,联合治疗,胺碘酮 决奈达隆 SSR149744C 1AVE123 AT1-2042,Ikur，kach抑制剂 心房选择性钠阻滞剂 Vernakalant Tertiapin,-阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone 改善缝隙连接 zp123,
