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1、.文件名称：新技术和新项目准入管理及评价制度文件编号：1-100页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次2版新技术和新项目准入管理及评价制度第一条 新开展技术（新项目）必须与医院的等级、功能、任务，核准执业科目以及所引进技术的该专业技术能力相一致，严格执行报批程序。第二条 对报批准入的每一项新技术（新项目），应建立规范的技术档案。第三条 严格执行新技术（新项目）准入、应用、监督评价制度，每项新技术（新项目）均制定有相应的安全、质量、疗程、费用管理实施方案，并做好实施过程的记录。
2、第四条 开展新技术（新项目）前必须进行严格的岗前培训，合格上岗，证照齐全。第五条 开展新技术（新项目）前，收费标淮及时上报并获批准后执行，严格按标准收费，同时每年做好效益分析。第六条 新技术（新项目）的开展必须严格按照医院规定的授权程序，规范操作。第七条 对开展的新技术（新项目）做好每月的质控管理，有质控分析资料。第八条 应建立疗效追踪、随访制度，有效果分析及记录，持续改进。第九条 技术力量、设备和设施发生改变或发生不良事件时，严格执行医院规定的中止此项技术的制度。文件名称：新技术项目授权程序文件编号：1-101页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发
3、行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版新技术项目授权程序第一条 本人拟定项目，完成资料准备检索，到医务科领取“宜宾市第一人民医院新技术新项目申请任务书”，完成后由科室论证本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等，科室签署意见到医务科申请论证。第二条 医务科讨论后，提交院学术委员会论证。第三条 通过论证的项目由学术委员会授权研究科室为第一责任科室，项目负责人为第一责任人，该项目方能实施。第四条 研究科室每半年书面汇报项目执行情况，汇报内容包括：新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。文件名称：新技术新项目终止程序文件编号：1-102页码/
4、页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版新技术新项目终止程序第一条 终止条件：针对产生新技术新项目不安全的因素，如医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、医院卫生学因素和组织管理因素等因素改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，该技术应立即终止。第二条 终止程序：针对产生新技术新项目不安全的因素，影响到医疗技术的安全和质量时，项目负责人立即暂停该项技术并报告科室负责人，由科室负责人书面报告医务科。第三条 终止权限：项目负责人为技术暂停的首要负责人，科室负责人为书面报告负责人，
5、医务科为最终决定项目终止责任部门。第四条 后续工作：开展该项技术科室分析不安全因素，探索有无纠错能力，形成书面报告交院学术委员会讨论；出现医疗纠纷或医疗事故按照医疗事故处理条例处理。文件名称：医疗安全管理制度文件编号：1-103页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗安全管理制度第一条 加强执业医师法、医疗事故处理条例和病历书写基本规范等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条 加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床
6、医生的培训不少于1次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条 接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责任的评价。第四条 切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（一个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条 充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面
7、告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按病历书写基本规范第10条的规定处理。第六条 强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条 制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。
8、第八条 实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条 法定节假日前启动节假日期间医疗安全工作预案，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。第十条 各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科及相关程序。文件名称：医疗差错、事故等级、报告制度文件编号：1-104页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门
9、间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗差错、事故登记、报告制度第一条 医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论、报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。第二条 凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写相应的登记表。第三条 差错、事故发生后，如不及时（当即
10、）汇报，或有意隐瞒，事后发现要根据情节轻重予以严肃处理。第四条 差错、事故发生后，科室负责人立即针对该事件进行处理，力争避免对患者造成伤害或将损害减到最小，对患方的不满情绪立即进行协调，各项工作及时记录。科内自行协调处理好的，2个工作日内将整个情况书面上报沟通办。第五条 如科室负责人对情况评估后预计不能马上调解成功，可能发展为更大纠纷的，要在科内调解的同时以最快速度向医务科报告，医务科立即予以支援，并将情况及时汇报分管院长，分管院长及时上报院长。非行政班时间立即上报医院总值班，由医务二线班负责处置。第六条 医务科和科室负责人要及时汇总纠纷处理进程中的相关情况，加强信息反馈，有新情况及时上报分管
11、院长，分管院长酌情向院长汇报，并按照相关规定向上级卫生主管部门报告。第七条 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。文件名称：医疗差错防范制度文件编号：1-105页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗差错防范制度第一条 认真学习和宣传医德医风规范，养成良好的医德医风，对病人实行“救死扶伤”的社会主义人道精神，尽职尽责地做好本职工作。第二条 加强法律观念，提高医务人员学法、守法的自觉性。各级医务人员要认真学习卫生部关于加强医疗质量
12、管理的通知、执业医师法、四川省医疗事故处理办法实施细则、传染病防治法、医院内感染管理办法等卫生法规、制度，依法执业，保证医疗质量，严防事故与纠纷的发生。第三条 进行全员质量意识的宣传与教育。通过多种途径，多种形式进行全院职工质量意识的宣传，做到人人心中有质量，明确质量是医院的生命，使医务人员树立起自主管理，自主检查的质量意识，各职能部门要把质量工作作为工作的重心，临床科室要把提高医疗质量工作作为工作的核心，从诊断、治疗、服务态度、医德医风等全方位加强质量管理。第四条 努力提高医疗技术水平和业务工作能力。各级医务人员要认真学习医学基础知识，掌握医学发展新动态，加强“三基”训练，高标准、严要求，努
13、力提高医疗技术水平。第五条 严格医疗规程办事。各级各类人员要把医院工作条例、各项规章制度、工作制度等视为一种法规来严格遵照执行。要认真学习执行医院医疗质量管理标准、诊疗技术操作常规医疗质量管理规定等制度，严格按医疗规程办事，抓好急诊病人首诊负责制，三级医师查房制，重大疑难手术的术前讨论，疑难、死亡病例的讨论，作好会诊、转诊制，三查七对等，各科要努力抓好环节质量，及早发现问题，及时处理，把医疗差错或事故消灭在萌芽状态。第六条 加强监督检查，严格奖惩制度。各职能科室和管理干部要经常深入科室，检查督促，发现隐患及时处理，要定期考评与随时抽查相结合，终末质量与环节质量一起抓，重点抓好医疗重点环节和易出
14、差错的薄弱环节的管理，医院医疗质量管理委员会要定期开展工作，对各种医疗质量进行检查评估，提出整改措施，限期改正，对医务人员建立专业技术人员年度考核档案，对其业务技术能力、医疗质量、医德医风等方面进行定期考核，并作为评优晋升的重要根据，对违章操作者除批评教育外，奖惩要逗硬。文件名称：医疗二线班工作制度文件编号：1-106页码/页数:1/1主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版次：2版医疗二线班工作制度第一条 在非行政班时间，代表医院医务部门行使管理职权。第二条 必要时到现场处置医务工作：如医患纠纷
15、、病历封存、急会诊及重大、突发医疗事件等涉及医疗质量与医疗安全的事宜。第三条 指导院总值班室值班员处理非行政班时间一般性医务工作。第四条 负责有关医疗问题的请示和报告。接到报告后根据事件情况做出科学判定，负责将需要请示和报告的有关情况迅即上报医院分管领导及党政负责人；并根据领导指示，组织协调，展开工作。第五条 按照值班院领导指示负责调度相关科室和部门。相关科室和部门无条件服从医务二线班调度。第六条 协助督导全院医疗值班工作。采取听班与巡视相结合，医务二线班离开屏山县主城区，要向分管领导请假，安排代班，并报告院总值班室。第七条 做好值班登记，值班结束时做好交接班和汇报，次日或下一班及时将有关情况报医务科备案，完善有关手续。第八条 医务二线负责组织当月夜查房。文件名称：医疗服务安全责任制文件编号：1-107页码/页数:1/2主管部门：医务科修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2009/12/2已修订次数：1次最近修订日期：2014/9/1版
