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1、宁夏回族自治区科学技术成果评价申请表成 果 名 称: 完 成 单 位: 申请评价单位（评价委托方）: (盖章)申请评价日期: 年 月 日组织评价单位:宁夏回族自治区科技咨询评估中心受理日期: 经办人: (签字) 宁夏回族自治区科学技术发展战略和信息研究所二一七年制科学技术成果评价申请表成 果 名 称成果所属类别技术开发类应用技术成果 社会公益类应用技术成果 软科学研究成果成果所属领域（ ）1.电子信息2.软件3.航空航天4.光机电一体化5.生物、医药和医疗器械6.新材料7.新能源与高效节能8.环境保护9.地球、空间与海洋10.核应用技术11.农业 12.其他项目起止时间申请评价单位单位名称单位
2、地址单位性质囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗事业单位 囗社团 囗其他项目负责人联系电话联系人手 机电子邮箱合作单位名称1.2.3.评价目的项目立项 申报奖励 成果转化 其他 任务来源囗国家计划 囗省级计划 囗自选课题 囗其他 内容简介（1）任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号；自选项目可介绍项目背景。（2）应用领域和技术原理。（3）性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标）。（4）与国内外同类技术比较。（5）成果的创新性、先进性。（6）经济、社会、生态等效益。（7）推广应用的范围、条件和前景。（8）存在的问题和改进意见。内 容 简 介技术资料目录主 要
3、研 制 人 员 名 单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度(学位)工作单位对成果创造性贡献123456 789101112131415注：主要研制人员超过15人可加附页申请评价单位意见领导签字（盖章）组织评价单位意见经办人： 主管领导签字： （盖章）填 写 说 明1科技成果评价申请表：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。2成果名称：由成果完成单位填写。3完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。4申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公
4、章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。5. 申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。6. 组织评价单位：宁夏回族自治区科技咨询评估中心7受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。8申请表中的“成果名称”必须填写全称，并与封面上的成果名称完全一致。9. 成果所属类别：在符合的成果类别前打“”。10. 成果所属领域：选填成果所属领域编号。11. 研究起止时间：是指该项成果开始研究或开发的时间及成果最终完成的时间。 12申请评价单位：（1
5、）单位名称：即封面上的申请评价单位。（2）单位地址：是指评价申请单位的所在地址。（3）单位性质：是指成果第一完成单位属于哪一类，在符合的性质类别前打“”。（4）项目负责人：是指申请评价单位的该项成果的技术负责人及联系电话。（5）联系人：是指申请评价单位的该项成果联系人及手机号。 （6）合作单位名称：是指该成果合作的单位全称，及相应联系人。13. 评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明，在符合评价目的类别前“”。14任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在符合的类别前“”或在其他处做出说明。15技术资料目录：是按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技术资料。16主要研制人员名单：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可。17申请评价单位意见：由申请评价单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。18组织评价单位意见：由组织评价单位填写，由经办人及主管领导签字并加盖单位公章。
