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1、学 海 无 涯其他制度值班制度1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行和突发事宜。及时处理上级的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示当天值班的院领导解决。2、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。3、值班时间内接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室进行交班。4、凡中层以上管理人员均参加总值班。5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室安排人员代班。6、值班人员必须坚守岗位，不得坐在各自的办公室内，不得擅自离开。值班时间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在值班室内逗留或
2、看电视。7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。 门诊部工作制度1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。5、健全和落实好本部门各项规章制度。6、建立本部门大事记。7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。8、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。病案管理制度一、日常管理(一)病案室负责集中管理全院
3、的住院病案资料。(二)凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。(二)住院病案不外借。(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(五)严守病案资料保密制度。(六)住院病案原则上要永久保存。三、病案供应制度(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。(二)提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(三)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(四)下列情况可提供病案，但必须于当
4、日归还。1尸体解剖。2核对标本。3医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。 安全保卫制度一、重要科室及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。二、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。三、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发现可疑问题，要及时通知总值班人员协同处理。四、夜间值班人员对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要及时报送公安部门。五、各科室必须按要求安全用电，发现隐
5、患及时处理。门诊收费处工作制度1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。2、收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。3、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。7、工作时间不得擅离
6、岗位，不准由外人代替收费员开据收费否则追查处理。8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。9、汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。 注射室工作制度1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。3、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作规程，操作时应带
7、好口罩、帽子。器械要定期消毒（无菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。5、药品、器械要定点放置，定期检查，用后及时补充，过期更换。6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。7、室内每天消毒，每月采样培养，结果要有记录。 注射室消毒隔离制度1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中，消毒后送规定地点登记处理。3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm2。4、室内每日用
8、消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/cm2。5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。 治疗室工作制度1、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒。2、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。损坏物品及时报告护士长登记，按规定赔偿或
9、报损。严格交接班制度，每月清点一次物品。4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。5、毒、限、剧药品、贵重药品应加锁保管，严格交接班。6、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。7、无菌持物钳浸泡液每周更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。8、用过的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理。9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。10、每月做细菌培养一次。 治疗室消毒隔离制度1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。2、治疗室无菌物品与非无菌
10、物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，并有登记，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个/m3。4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换消毒一次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送规定的地点统一处理。6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。7、用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并
11、浸泡在1/22/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。8、特殊感染、乙肝HpsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。 换药室工作制度1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。2、一切换药物品需保持无菌（固定敷料除外），每日更换一次，并注明灭菌日期。超过一周者，重新消毒。灭菌溶液（生理盐水和呋喃西林等）超过三天，要更换。3、器械浸泡液每周更换一次。4、对清洁和污染伤口，要分先后，并在固定位置处理。5、特殊感染不得在换药室处理。6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做一次细菌培养。7、无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。 院内感染管理制度1、为认真贯
12、彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。6、经常与检验科
13、细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。8、拟定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施。9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 首诊负责制度1、第一次接诊为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3、
14、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级
15、医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患
