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1、呼吸支持与护理,急诊科：师永飞,什么是机械通气？,呼吸机借助呼吸机的机械力量，将空氧混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、治疗呼吸衰竭的一种治疗手段,治疗目的,维持代谢所需的肺泡通气，是治疗的基本目的。 改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 纠正低氧血症和改善组织氧合。 减少呼吸做功。,呼吸支持是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留最直接，最有效的方法和措施。,呼吸机的工作原理,人为产生呼吸动作 改善通气 改善换气 减少呼气做功 纠正病理性呼吸动作,适应症与禁忌症,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、重
2、症肺炎、肺栓塞等 中枢性呼吸衰竭：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒、心肺复苏术后等 通气功能衰竭：严重的胸部畸形、重症肌无力、格林-巴利综合征、胸部外伤或胸部手术,成人符合下列条件时，即应实施机械通气治疗 1.经积极治疗后病情恶化，意识障碍； 2.呼吸形态严重异常：呼吸频率35-40次/分或50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且进行性升高，pH值动态下降，或出现精神症状者。,禁忌症,呼吸机治疗没有绝对禁忌症。 除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的主要禁忌症外，其余均为相对禁忌症。,呼吸机分类,按使用类型 控制性机械通气 （continuous mandatory ventila
3、tion CMV ） 辅助性机械通气 （ assistant mechanical ventilation AMV ） 按吸呼气相切换方式 定压型压力切换 ( preassure control PC) 定容型容量切换 （volume control VC） 定时型时间切换 （time control ） 多功能型 （ versatile ventilatior） 按是否有同步装置 同步机械通气 非同步机械通气 其他类型,其他,高频通气 高频正压通气 高频喷射通气 高频振荡通气 模肺 液体通气,呼吸机连接方式,接口或口含管 面罩 喉罩 气管插管 气管切开造口置管,通气模式,1持续正压气道通气（
4、CPAP） 2压力支持通气（PSV） 3压力调节容量控制模式（PRVC） 4双相或双水平正压通气（BiPAP） 5同步间歇指令通气（SIMV）,同步间歇指令通气（SIMV）,混合通气模式，指令通气、自主呼吸两部分 每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气。 可以是 患者触发（流量或压力触发） 呼吸机触发（时间触发） 自主呼吸 可以是 单纯自主呼吸 给予气道压力支持,特点,两次指令通气之间允许患者自主呼吸 触发时间窗，保证指令通气和自主呼吸之间的同步性,压力支持通气（PSV）,吸气全部为患者触发 （压力或流量触发） 触发成功，呼吸机按预设压力送气 吸气流速下降至预设阈值时，切换到呼气,特点,通气
5、由患者触发，同步性好 通气模式为减速波，利于气体分布 吸呼气为流量切换，减少人机对抗,参数设置和调节,常用参数调节 动脉血气分析指标 PaO2 PaCO2 心功能和血流动力学状况 肺组织气压伤,参数设置,呼吸频率：正常的呼吸频率设置（1620次/分钟） 潮气量（TV）一般以5-10ml/kg 呼吸比（I:E)正常1:1.5 COPD病人1:2 吸氧浓度（Fi02）迅速纠正低氧血症Fi0260%（100%也常用）,呼气末正压（PEEP）,PEEP 复原闭陷的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。 PEEP 降低肺内分流，增加功能残气量从而改善肺顺应性，减少氧弥
6、散距离，增加氧合。,呼气末正压（PEEP）设置,目标值：FiO290% 常用 PEEP 为5-20cmHO。 COPD：可予36cmH2O 急性肺水肿：510cmH2O ARDS：一般1015 cmH2O 一般从低水平（3-5cmH2O）开始，逐渐上调（每次23cmH2O），待病情好转，再逐渐下调。,同步触发灵敏度（ trigger）,分为压力和流速触发 吸气开始到机器开始送气时间越短越好 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于13 cmH2O或15L/min,流速波形,一般分方波、正弦波、加速波和减速波 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临
7、床应用越来越广泛,23,报警参数的设置,高压：吸气峰压之上510cmH2O 分钟通气量高限：高于当时MV的20%30% 分钟通气量低限：一般不低于4L/min 潮气量上下限：目标值上下浮动20%30%,人机对抗（呼吸机与自主呼吸的对抗）,躁动不安； 呼吸困难； 呼吸节律和动度不规则； 心率和血压不稳定； SPO2下降； 呼吸机报警。,原因,患者病情变化； 呼吸机管路及人工气道因素； 通气模式和参数设置不当,处理原则和步骤：,保证基本氧合和通气； 以简易呼吸器辅助通气； 积极寻找原因并进行相应的处理； 应考虑张力性气胸和人工气道堵塞的可能； 进一步的检查应待病情基本稳定； 应用镇静剂及肌松剂（需
8、排除以上原因）。,呼吸支持护理,一、上呼吸机前的准备 1、准备好清洁功能完好的呼吸机和供氧设备，并在模肺上调节好各个参数，加湿器内准备好无菌注射用水 2、神志清醒病人先做好沟通工作，使其了解并配合好插管工作 3、经鼻插管者准备好病人的鼻腔，用0、1%麻黄素棉签收缩鼻腔血管，配合医生咽喉部表面麻醉。地卡因或利多卡因喷喉 4、准备好气管插管导管，一般选用7-8号管，无菌注射器注射7-8ml空气，将导管置于盛无菌生理盐水的治疗碗中，检查有无漏气，有条件者须测气囊的压力，气囊压力20-25cmHO2为宜。检查无误后涂上无菌石蜡油待用,机械通气的监护,病人的观察和护理 神志、体温、脉搏、呼吸、血压、SP
9、02 观察要仔细认真做好记录,呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测,自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步 通气量恰当，病人安静。如出现烦躁、自主呼吸与机械不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量 自主呼吸较强较快产生对抗，可以给予镇静剂或肌肉松弛剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸。,血气监测,护士应准确及时抽取动脉血气。采取动脉血气标本时应注意在吸引呼吸道分泌物和调整呼吸机参数20-30分钟采取。注意严防标本与空气接触，应立即送检，并要求排尽注射器内肝素，以免影响血气结果的判断。,呼吸机的监测,1检测机械故障的 一般规律 2检测气囊是否有故障 3气道压力监测 4通气量的监测 5氧
10、浓度的监测,气管内分泌物的吸引,气管切开者长度30cm，气管插管者长度40-50cm。吸痰管要插入气管插管末端以下，吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不能超过15秒。吸痰前后纯氧1-2分钟。吸痰时应严格无菌操作，吸痰管应无菌持物钳或止血钳夹持操作。吸痰用物24小时消毒一次。吸痰的过程中应严密观察氧饱和度、心率、血压的变化。如吸痰过程中出现气道痉挛、紫绀、烦躁等应立即仃止吸痰，并加大吸氧浓度。,防止气道阻塞,1、痰粘稠时需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。 2、采用高容低压的硅胶气管插管，气囊不易滑脱。 3、翻身时注意不要扭曲呼吸机管道，移动病人头部和气管导管的同时将呼吸机管道一起移动
11、。,口腔护理、吸痰,痰护理： 1.气管内与口腔吸痰管要分开, 冲洗吸痰管的无菌贮水容器准备两个，分别供吸气管和口咽部使用 2.进食半小时内尽量不要吸痰, 以免食物返流，造成吸入性 肺炎,感染的预防及护理,（一）严格执行无菌技术操作原则 （二）保持呼吸道通畅 （三）口腔护理 （四）管饲饮食的护理 （五）机械及附件的更换与消毒 （六）房间消毒,（一）严格执行无菌技术操作原则,1、操作者在进行任何操作前要洗手带口罩。 2、一个病人一套吸痰盘，24小时更换消毒一次，有条件者可以8小时更换消毒一次。 3、吸痰管一人一用一消毒，不可重复使用。 4、口鼻腔与气管内吸痰管要分开，吸痰溶液亦要分开。 5、采用一
12、次性气管插管或气管切开导管。并对气管切开患者定时更换纱布和气管内套管。,（二）保持呼吸道通畅,1、加强湿化，保持呼吸道内部湿润。 2、及时吸引呼吸道分泌物。 3、定时翻身、叩背2-3小时一次每次1-5分钟。重点叩拍需要引流的部位,沿着支气管大致走向由下往上叩拍。,（三）口腔护理,1、应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日3-4次。 2、应注意观察口腔有无霉菌感染、粘膜溃疡等，并给与相应的处理。,（四）管饲饮食的护理,1、每次管饲饮食之前应吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况。未消化者暂不喂食。 2、每次入量200-250ml，一次入量不宜过大，进食30分钟后
13、再降低床头。 3、进食半小时内尽量不要吸痰，以免食物返流，造成吸入性肺炎。有条件者用鼻饲泵16小时持续缓慢滴注一天的鼻饲量1500ml左右。,（五）机械及附件的更换与消毒,1、呼吸机仃止使用后必须进行彻底的清理与消毒，并专人负责其保养工作。 2、持续机械通气时应定期更换消毒呼吸机管道,48-72小时更换消毒一次，并定期更换空气细菌过滤器等。,（六）房间消毒,室温保持在18-22度，湿度50-70%，注意通风，保持室内空气新鲜。无空气净化装置者每日紫外线照射2次，每次一小时。地面用含氯消毒液擦拭2次/日，减少探视人员。,心理护理,(一)对于抢救昏迷病人，插管后需对双上肢进行约束固定， 避免病人清醒后不配合拔管。 （二）主动接近病人与其交谈，讲解病情和治疗情况，取得合作。 （三）创造轻松的环境,教病人学会用非语言方式表达要求，如摇铃、手势、写字等来表达意图。 （四）减少病人的心理压力，增加其自信心。,
