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1、 1 病历质量管理制度病历质量管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主 要职责： 1.负责确立病历质量管理目标； 2.对全院病历质量进行全程监控； 3.对重大病历质量问题进行研究处理； 4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治 及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科 室病历质量，主要职责： 1.确立本科室病历质量管理目标； 2.对本科室病历质量进行全程监控； 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 （一）严格执行山东
2、省卫生厅山东省病历书写基本规范 （最新版）的有 关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4 开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过 后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不 得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部病历书写规范 （最新版）的相关要求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后， 要求必须有病史陈述人对所提供 的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内 容记录属实，患者或家属签字，年 月 日” ，或盖有同等字样的章。 （五）电子病历应符合卫生部 电子病历基本
3、规范 （试行） (卫医政发 【2010】 24 号）的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范 （最新版）中的住院病历质 2 量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标 准等有关内容的教学课程。 2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲 解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历
4、环节质量是从源头上把好病历质 量， 使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过 程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1.严格执行三级医师负责制 （1）住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病 历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。 在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病 历质量，确保每份出院病历质量合格。 2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规
5、定在二十四小时内填写出院（死 亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否 齐全， 补充完善后签字。 质控医师根据 “住院病历检查评价标准” 进行检查评分， 确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相 关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将 合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并 纠正。 3 4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工 作。 5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反
6、馈并按相关规 定进行处罚。 （三）终末质量控制 1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病 案质控员” ，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考 核工作。 “病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也 有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由 病案室负责报考勤。 2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病 案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善， 病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档， 病案室每月负责汇总 终末病案质控情况并及时通报。 3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问 题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。 4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。 （四）病历质量控制流程图 严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、 评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格
