胸腔积液的诊断和处理课件

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1、胸腔积液,内容,概述 发病机制和病因 诊断 治疗,重点,重点,概 述,胸腔积液(Pleural effusion)是指胸膜腔(为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙)内液体积聚过多。 正常情况下,胸膜腔内含有微量润滑的液体(约0.3ml/kg,即120ml),液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生,并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收,其产生和吸收处于动态平衡状态。,概 述,壁层胸膜 脏层胸膜 静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34,19cmH2O,概 述,过去观点:脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。目前观点:脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通,主要吸收水分,蛋白质重吸

2、收少,故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过(远低于过去认为的每天0.51L)。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少,则出现胸腔积液。,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高; 胸膜毛细血管壁通透性增加; 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低; 壁层胸膜淋巴引流障碍; 胸腔组织损伤。,病 因,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法: 临床表现:胸痛、胸闷(0.5L) 胸腔积液体征 胸部X线检查 胸部CT:少量、包裹性积液和肿块; 超声波检查(B超):探查和定位; 胸穿抽液和胸膜活检; 胸腔镜检查。,诊 断,胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断; 200500ml时仅显

3、示肋膈角变钝; 积液增多时呈外高内低弧形阴影: 第4前肋以下为少量积液; 第4至第2前肋之间为中量积液; 第2前肋以上为大量积液。,诊 断,胸部X线:右侧胸腔积液,诊 断,大量胸腔积液,诊 断,肺底积液,诊 断,液气胸,诊 断,胸部CT:右侧胸腔积液,诊 断,胸水检查 常规检查:外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查:pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定:LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物:CEA、NSE 免疫学检查:CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查:恶性肿瘤细胞 病原学检测:普通细菌、结核杆菌、真菌,诊 断,漏出液和渗出液的确定: 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 漏出液多

4、为全身因素:心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征; 渗出液多为肺或胸膜的本身病变:结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,诊 断,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定: 我国最常见病因是结核性胸膜炎,其次是胸膜转移瘤(肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3)和肺炎,其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。 美国常见病因依次为细菌性肺炎(肺炎旁胸腔积液)、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞; 约有20%的胸腔积液无法得出病因。,诊 断,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高,分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%,鉴别诊断也最为困难。 结核性胸膜炎胸水涂片找

5、结核菌阳性率极低,胸水培养阳性率不到30%,多次胸膜活检阳性率仅约50%;癌性胸腔积液的脱落细胞(总阳性率约40%87%,以腺癌最高)和胸膜活检(约40%)的阳性率也不高。 两者治疗和预后完全不同,鉴别诊断极为重要。,诊 断,诊 断,诊 断,结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出; 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察; 约20%患者难以确定病因。,诊 断,肺炎旁积液(parapneumonic effusions) 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征; 早期(4872小时)为无菌性积液,主要成分是多形核白细胞,胸水葡萄糖和pH正常; 后期形成复杂性胸腔积液,胸水有细菌繁殖,多形核白细胞增

6、加,胸水葡萄糖和pH下降(胸水与血清葡萄糖比值0.5,胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L)。,诊 断,结缔组织病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA); 胸水呈渗出性特点,但ADA常不升高; 胸水C3、C4、CH50低下; RA胸水pH7.30,但SLE胸水常7.40; RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L,甚至1.10mmol/L,但SLE含量常正常; RA可有RF(+),SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。,诊 断,肾性胸腔积液 漏出液:严重低蛋白血症(30g/L)或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致,为全身性水肿的一部分; 渗出液:见于慢性肾功

7、能衰竭及透析治疗者,与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关,可呈血性。,治 疗,病因治疗:是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗; 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗; 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗; 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗; 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗,糖皮质激素 可改善症状,促进胸水吸收,但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见; 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重,以及结缔组织病; 一般病人无须应用糖皮质激素; 通常应用强的松,开始剂量30mg/d,2周后减量,疗程约4周; 胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。,

8、治 疗,胸穿抽液:目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚,可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜,阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔,损伤正常胸膜的淋巴回收系统,使胸水难以吸收,胸膜增厚,故对渗出性胸腔积液者,尽早抽出。 漏出性胸腔积液:主要在于控制原发病,若无呼吸困难等症状,应尽量避免抽液。,治 疗,治 疗,胸腔闭式引流:主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等,结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸:应放置粗引流管,并密切观察引流血液量,同时输血、补液等。 脓胸:尽早安置引流管,避免形成包裹,并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素,也可胸腔内注入尿激酶(2

9、5万)或链激酶(510万) ,减少粘连。,治 疗,恶性胸腔积液:目前多采用细硅胶管引流,引流速度维持在每小时50100ml,一日引流量不超过1500ml,争取在2448小时将积液基本引流干净,然后胸腔注入抗癌药物(如顺铂4080mg,以生理盐水4050ml稀释后注入胸腔,再注入地塞米松1020mg)或生物免疫调节剂(如香菇多糖、白介素-1、干扰素),每周12次,以减少复发,有效率约25%90%。,治 疗,胸膜粘连术:主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ,其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜,诱发非特异性的胸膜炎,促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因510ml(100200m

10、g)加硬化剂(如四环素0.51g、滑石粉24g、博莱霉素4060mg)与50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔,并反复变换体位,钳夹引流管46小时后,继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。,治 疗,手术治疗:对血胸患者若闭式引流观察,引流的血液每小时超过100ml,应紧急手术处理,结扎出血灶,剥离纤维粘连带,清除积血。对顽固性恶性胸腔积液,特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者,可施行胸膜腔-腹腔分流术。 加强营养及对症处理:胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流,往往会使大量蛋白质丢失,应予以补充,并注意纠正电解质紊乱和补充维生素,加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。,

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