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1、肺部超声,1,肺部超声的临床应用,背景 原理 检查方法 正常肺部超声图像 异常肺部超声图像,2,背景,3,由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生完全反射，所以长期以来对肺部疾病的超声诊断被认为是超声检查的“禁区”,背景,受损的肺泡和间质的充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能 近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，尤其是急诊超声的肺部检查 例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞、胸水,4,肺部超声在肺部渗出性病变的鉴别诊断方面有较大的应用价值，对于新生儿、儿童多种肺部疾病的诊断具有很好的敏感性和特异性，甚至认为可以替代胸部CT检查而常规用于急诊重症医学中肺
2、部疾病的诊断，且已达成国际共识。,5,Felippe, Paulo, Cassiano, Flvia, Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256,原理,简单的二维超声设备 气与水的比例变化 大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线 肺超声征象多是基于对伪影的分析 肺超声多为动态征象,6,原理,B型和M型 B型扫描一个解剖平面并显示二维图像 M型记录朝探头方向来回运动的结构图像 高频线性探头(7.510MHz)表
3、浅的胸膜及胸膜下病变 低频凸性探头(25MHz)深部的病变和体型肥胖者,7,检查方法,检查体位仰卧位 扫查前胸壁，观察有无气胸 扫查前胸壁侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变 略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区,8,检查方法,仰卧位扫查分区： 以腋前线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，以乳头平面作为上下界线，即左/右肺脏各被分为6个区，双侧共12个区域。,9,5,6,检查方法,10,对肺脏各区域进行 纵向：探头与肋骨垂直（蝙蝠征） 横向：探头沿肋间隙走形扫查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜线 以纵向扫查最为重要和常用,检查方法,检查体位坐位 后胸部沿着
4、椎旁线，从肩胛线到腋后线，对背部各区域扫查，主要用于发现胸水及定位穿刺,11,正常肺部超声图像,胸膜线 A-线 “沙滩征” B-线,12,正常肺部超声图像,胸膜线： 探头垂直于肋骨，纵切扫查，根据肋骨后方的声影确定“肋骨线” 在肋骨深面约0.5cm处，可见一条光滑、规则的线性高回声现，即“胸膜线”，随呼吸运动而来回滑动，称为“肺滑” 胸膜线与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”,13,正常肺部超声图像,A-线： 当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条线状高回声，与胸膜线平行，其强度依次递减，称之为“A”线，也称“水平线”,14,正常肺部超声图像,沙滩征： M型超声：
5、胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”，是肺正常动态征象,15,正常肺部超声图像,16,正常肺部超声图像,B-线： 超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成 特点：起源于胸膜线，并与之垂直，呈放射状，发散至肺野深部，并直达扫描屏幕边缘的线样高回声 正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线，但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后2436h后完全消失,17,异常肺部超声图像,急性肺水肿 胸腔积液 肺实变 气胸 肺栓塞,18,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡II型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿
6、、充血，因此，ARDS使肺组织内液体量明显增加 在肺间质内间质性肺水肿 在肺的终末气腔内肺泡性肺水肿 在体腔内胸腔积液,19,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,肺组织中液体量增加 气体和水的比例变化 气液体间的声阻抗差增大 超声在气体和水的界面上产生强烈的混响 “彗星尾征”,20,超声表现,在特定区域内有超过2条B线，在一个视野内可以见到多条B线，叫做“肺火箭征” B线间距为7mm时（B7），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿 B线间距为3mm或更小时（B3），符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿,21,22,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,A线消失 B线 起自胸膜线 与胸膜垂直 彗
7、尾征 呈镭射样 高回声 不衰减，延伸至远场 随肺滑动一起运动,23,胸腔积液,间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量胸腔积液 早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点 超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%,24,胸腔积液,25,肺实变,当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织 原因： 肺水肿（水分） 肺炎（脓） 肺挫伤（血液） 肿瘤（细胞） 超声表现：实变肺组织结构类似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气时回声增强的特点，叫做“支气管充气征”,26,肺实变,27,肺实变,但并非所有肺炎均表现为肺组织实变！,28,肺不张,29,超声可见大片实变
8、区，肺实变伴肺搏动、肺滑消失及平行排列的“支气管充气征”等，而不稳定的“支气管充气”征则可除外肺不张,图为新生儿肺不张肺部超声表现，机械通气治疗患儿，肺部超声下可见大面积实变区，实变区内可见特征性的平行排列的支气管充气征,气胸,仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部 超声图像特点： 明确存在的肺点：敏感性为66%，特异性为100% 肺滑消失：阴性预测值为99.2%100% 胸膜线消失 B-线或彗星尾征消失：阴性预测值为9.2%100% “沙滩征”消失,30,出现肺点,31,肺滑消失,32,胸膜线消失,33,“沙滩征”消失,34,肺栓塞,目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等） 由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变 外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形,35,肺栓塞,36,异常肺部超声声像图特点,37,总结,对于急重症患者，能够进行快速诊断、病情评估 一病多形，一形多病，紧密结合临床 对于不同疾病，合理利用敏感性与特异性的优势和特点 辅助临床诊断 局限性： 皮下气肿 胸膜钙化 全身性水肿 肥胖 未累及胸膜的病变,38,Thanks！,39,
