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1、大连市中心医院 孙喜琢 2012年8月 大连,积极探索临床路径管理顺应医保付费制度改革,第一部分 实施临床路径的必要性 第二部分 我院临床路径实施的总体概况 第三部分 信息化手段推进临床路径实施,医保支出增长过快医保基金不堪重负，付费制度改革势在必行。 付费制度改革的未来发展方向DRGs付费。按照疾病诊断相关组，即单病种付费方式。目前北京市多家试点医院已对108个病种开始实施单病种付费。 临床路径规范诊疗行为、提高医疗质量、控制医疗成 本的有效途径。,一、实施临床路径的必要性,单病种付费是临床路径实施的载体； 临床路径是单病种付费顺利开展的有效手段； 二者互相促进，形成良性循环，降低医疗费用，
2、提高医疗质量和卫生资源的使用效率。,我院与市医保部门积极合作探索门诊患者医保付费制度方式的改革。 在临床路径管理基础上进行单病种成本核算，结合统筹支付情况，进行住院患者单病种付费管理。,二、我院临床路径实施的总体情况,自实施以来病例数逐月增多，截至2012年6月30日全院进入路径病例数是13515例。,8591例,2245例,开始实施,13515例,病例变异及退出情况：,变异7951例，占全部入径病人的58.83%，退出994例，占7.35%。,退出原因：诊断有误、改变治疗方案、合并严重并发症,2011年开始转变观念医务人员变被动为主动入组率有最初的5%提高至15%左右，最高达19.18%，2
3、012年入组率平均为18.8%，较前2年又有升高。,1.0版上线,2.0版上线,平均13.5%,平均5.82%,平均18.8%,我院临床路径实施历程,2009年12月 成为卫生部首批试点医院 2010年1-2月 启动阶段 2010年3月至今 实施与总结阶段,（一）建立健全管理体系 成立以院长为组长的领导小组，健全组织机构 建立由医务科、护理部、临床专家等组成的评价小组 医务部下设临床路径管理办公室专人负责专项管理 成立临床科室实施小组。,启动阶段实施的前期准备,（二）建章立制，完善制度,临床路径管理制度 临床路径评价及修订制度 临床路径实施流程管理制度 全面加强临床合理用药管理制度 卫生部办公
4、厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ,(三)试点工作以点带面，全面推进,先期选定10个专业15个单病种作为第一批临床路径管理试点病种。 短期内迅速扩展到全院各专业各科室。 耳鼻咽喉头颈外科开展路径病种32个，涵盖科室病种90%以上，入径率95%以上，起到很好的典范作用。,制定大连市中心医院临床路径试点管理工作方案,指导思想,工作目标,组织管理,临床路径病种明 细及实施流程,实施方案,工作要求,大连市中心医院 临床路径试点 管理工作方案,临床路径管理委员会,科室临床路径制定小组,院级质量管理组织,科室和部门质量 管理小组,自主管理,护士,医生,临床路径个案管理员,分工明确 职责清晰 团结协
5、作,组织培训，加强学习,院内座谈,院外参观,科内自学,外请专家,学习方式,科主任带头研究国内 外相关机构对临床路径 的应用及体会，了解临 床路径工作的重要意义。,科室自学，积极探索,通过理论学习以及实践中的体会，科室内每名 医务人员充分认识到实施临床路径的必要性，把建 立临床路径、完善临床路径当做每个人的自觉行动。,个案管理员讲解临床路径知识,加强宣传，扩大影响,走廊宣传板,本地媒体向社会公示部分病种临床路径病友篇,实施阶段病种选择、路径的制定、实施与改进,实施检查阶段 （check）,计划准备阶段 （plan）,开发阶段 （do）,评价改进阶段 (Act),根据质量管理的PDCA循环原理,临
6、床路径开发的基本步骤,1,调阅我院 近3年病 种信息,发病率 前五位 的病种,2,3,4,根据卫生 部下发的 临床路径 病种,充分讨论 确定病种,病种的选择,路径的制定,根据卫生部下发的路径模板 制定符合医院情况的切实可行的路径文本 创新特色,文本的开发,临床路径文本的种类 医师篇临床路径文本 护理篇临床路径文本 病友篇临床路径文本,各文本发挥的作用,病友篇体现人文关怀、增加医患沟通,护理篇增加医护沟通，减少失误、漏洞,医师篇规范行为，减少随意性、不确定性,科室临床路径实施步骤,整改后再次审核、存档,专家组评估审核,临床路径办公室,填写实施路径评价表,科室上报病种及其相关资料,遵循循证医学依据
7、，结合最新诊治指南、规范,强大的专家团队,专家团队,病案专家,临床专家,药学专家,财务专家,计算机专家,实施过程的几点保障,保障,程序保证，持续改进,定期讨论分析 变异因素 评价指标,指标的比较 工作效率 医疗质量 经济指标 病人满意度,改进更新原有路径,评价,改进,更新,绩效考核，奖罚分明,每月对临床路径实施情况进行检查，采取临床路径管理的绩效考核标准百分制形式对科室进行考核，奖罚分明。自实施临床路径管理以来，院里共进行2次大范围奖励，总计奖励金额40余万元，大大提高了临床医护人员实施的积极性和主动性。,三、信息化手段推进临床路径,临床路径实施阶段两步同时走,1.填写表单阶段,2.信息化管理
8、阶段,重复劳动、监管困难、灵活性相对差,优化资源、简化流程，全程监控，统计方便,临床路径信息化发展历程,2009年7月与软件公司联合自主研发国内 首创的“合理用药管理信息化系统”,我院与大连天矩技术信息有限公司合作自主研发的临床路径系统。 2010年3月临床路径信息化建设正式启动，1.0版同年7月全院上线。 2011年7月系统更新升级2.0版。,发展经历三个阶段,简单化管理，实现路径医嘱管理和记录变异的管理。,过程化管理，以患者进入路径治疗过程为主线，从进入路径、路径医嘱选择、变异记录到统计分析跟踪路径患者的治疗过程。,智能化管理，在过程化管理的基础上进一步细化。注重过程控制、路径自动评价分析
9、、变异监测及时、数据抽取挖掘准确有效,以医疗信息为主 以医疗服务为主 以医疗质量为主,系统设计理念 整体设计过程中注重临床路径电子化管理的通用性、实用性和高效性 着眼于一线实际使用者、从临床应用出发，使管理功能细化完善、人机交互简单易用 将前沿的计算机技术、科学的理论知识、优化的数学算法和先进的管理理念融入的应用平台中 以循证医学为依据，以提高质量、规范医疗行为和降低成本为目的,在实践应用中持续改进系统,完成与HIS的接口,整合在以电子病历为核心的医用平台,医嘱 管理,1,2,3,5,4,系统自动查找符合路径信息的诊断名称,系统按每日管理，全程监控诊疗活动,实时监测变异，加强质量与管理控制,关
10、键环节及药物实施量化管理,过滤无效变异实现相对的灵活性,系统实现的功能一,其他功能： 提醒和知识库功能； 查询统计分析功能； 智能化生成各种统计图表功能； 监控入组率、退出率等。,系统实现的功能二,单眼,双眼,单眼（合并高血压或糖尿病）,双眼（合并高血压或糖尿病）,（一）根据变异情况建立分路径例如：眼科白内障手术,我院临床路径管理工作特色,入组率增加 变异率减少 管理精细化,（二）根据优质护理服务、移动护理建立独立特色的护理篇，提供更高质量的医疗护理服务,（三）程序繁琐，流程复杂自主研发相对独立的临床路径系统,临床路径管理、信息化合理用药管理、关爱病房护理模式三项工作被刊登在中国医院协会主办的
11、“医院报”第781期；卫生部医政司主办的“医政工作简讯”第17期,临床路径系统的认证,系统应用情况,大连市第六人民医院（三甲专科医院）：实施时间2010年12月。目前已开展了4个专业20个科室20条临床路径。 北票市中心医院（三级综合医院）：实施时间2011年7月。目前已经开展了15个专业20个科室40条路径。 河北省儿童医院（三甲专科医院）：实施时间2011年10月。目前已经开展了10个专业10个科室20条路径。 内蒙古林业总院（三甲综合医院）：实施时间2012年5月。目前已经开展了10个专业27个科室88条路径。 其中正在洽谈的医院有西安交大附属二院、成都军区总院、安徽六安医院、大连市口腔医院等多家医院。,临床路径实施效果,住院总费用平均下降937.78元 平均住院日下降2.88天 抗生素药品费用比例下降7.44个百分点 病人满意度为100%，并发症发生率、术后感染率、14天、31天再住院率为0。,组织召开多次专题会议及座谈会,
