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1、山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司“213”较大水害事故调查报告2015年2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司（以下简称“东沟煤业公司”）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。事故发生后矿方隐瞒未报。2月14日22时30分，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司（以下简称“晋煤集团”）接到山西煤矿安全监察局电话通知，称有群众举报东沟煤业公司井下发生透水事故，要求进行核查。接通知后，晋煤集团立即组织相关处室进行了核查。经核查，举报事故属实，有3名人员被困。晋煤集团立即启动了应急预案，成立了晋煤集团东沟煤业公司“21
2、3”水害事故抢险救灾指挥部，展开了抢险救援工作，同时按规定向上级部门进行了报告。接到事故报告后，省委省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏、副省长付建华等领导分别作出重要批示，山西煤矿安全监察局、省煤炭厅、省国资委等部门有关领导及时赶赴事故现场指导抢险救灾，晋煤集团救护消防中心参加了现场抢险救援。经过五天多的紧张搜救，至2月19日21时25分3名遇难人员被全部找到。为准确查明事故情况，抢险指挥部继续进行排水、清淤、搜索工作。依据安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，2月16日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市监察局、市公安局、市政府应急办、市安
3、全生产监督管理局、市总工会等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。山西煤矿安全监察局派专人进行了督导。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故应急处置情况、事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。一、事故相关单位基本情况（一）晋煤集团概况晋煤集团是2000年8月28日在原晋城矿务局基础上组建的国有公司，位于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执照注册号为“1400
4、00100090148”，有效期自1958年12月31日至长期；安全生产许可证证号为“（晋）MK安许证字2007G0041Y1B1”，有效期自2013年10月14日至2016年10月13日。该集团公司设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理、副书记、纪委书记、工会主席等领导，下设生产处、机电处、通风处、安监局等业务部门。截止2014年底，晋煤集团省内在册职工95000余人。该集团下有寺河矿、古书院矿、王台铺矿、凤凰山矿、成庄矿、寺河矿二号井、赵庄二号井、沁秀公司岳城矿、长平煤业公司、赵庄煤业公司、太原煤气化、山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司（以下简称“天安公司”）等68个子（分）公司。2014
5、年该集团公司共生产原煤6314万吨。（二）天安公司概况天安公司成立于2009年1月，由晋煤集团、泽州县泽鑫公司共同出资组建而成，两家出资比例分别为98.12%、1.88%。该公司企业法人营业执照由泽州县工商行政管理局颁发，注册号为“140525100001636”，有效期自2009年1月21日至2029年1月20日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字2014GQ029Y1”,有效期自2014年8月13日至2017年8月12日。天安公司位于山西省泽州县南村镇郎庄村，目前业务涉及煤炭项目投资、煤气电化相关项目投资，供电运营管理、经销矿山机电、煤矿技术咨询服务、煤炭批
6、发经营等领域。天安公司设有董事会和监事会，在册职工5476人。天安公司建立了安全生产管理机构，领导层设有董事长、总经理（代理行使生产副总经理职责）、党委书记、安全副总经理、机电副总经理、总工程师等职务，下设调度指挥中心、生产技术部、机电管理部、通风管理部、地测防治水部、安全管理部、工程项目部、总工办等部门。天安公司下有高都、润宏、圣华、海天、东沟、宏祥、瑞旺、恒源、隆东、广利、盈盛、昌都、壁盈、苇町、圣鑫、吴王山、朝阳、靖丰、晋瑞、峪口、岳圣山等21家煤矿企业，各煤矿企业主采煤层为3#、9#、15#。2014年该公司共生产原煤255万吨。（三）东沟煤业公司概况东沟煤业公司隶属于天安公司，位于山
7、西省晋城市泽州县南岭乡东沟村，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发200939号”文核准的兼并重组整合矿井，由原山西晋城东沟煤业有限公司与晋城市郊南煤矿整合而成。1.持证情况东沟煤业公司采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009111220044402”，有效期自2012年10月25日至2028年10月25日；营业执照注册号为“140000115936296”，营业期限自2012年8月16日至长期。东沟煤业公司设置有矿长（董事长兼总经理，下同）、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、通风副矿长和总工程师，持有的安全资格证均在有效期内。其中矿长张海兵安
8、全资格证号为“14114011600014”，有效期自2014年10月31日至2017年10月31日；生产副矿长范裕良安全资格证号为“12114021600528”，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日；机电副矿长姚强安全资格证号为“12114021600552”，有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副矿长宋国华安全资格证号为“14114021600119”，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通风副矿长范建强安全资格证号为“14114021600118”、 有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；总工程师王青龙安全资格证号为“12
9、114021600529”， 有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。2.基建手续办理情况东沟煤业公司初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发2011302号”文件批复；安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以“晋煤监局字201186号”文件批复；开工建设由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发2011862号”文件批复，批准2011年6月1日开工建设，工期21个月。3.矿井建设情况2011年11月30日该矿取得晋煤集团开工建设批复，开始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晋煤集团、天安公司下达的二期工程开工建设的批复，开始二期工程建设。2013年3月20日，山西省煤炭工业厅以“
10、晋煤基局发2013396号”文件对东沟煤业公司建设工期进行了延期批复，仍为21个月。东沟煤业公司为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。该公司井田内3#、9#、15#煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井设计采用斜立井平硐综合开拓方式，共布置四个井筒，即主斜井、副斜井、进风行人平硐和回风立井。其中主斜井利用原有井筒，担负全矿井的原煤提升任务，同时作为矿井的进风井和安全出口；平硐利用已有平硐作为矿井的进风井和安全出口；新掘副斜井担负矿井的辅助运输任务，为矿井主要进风井和安全出口；回风立井利用原有井筒进行刷大并安装梯子间，为矿井的专用回风井并兼作安全出口。矿井井筒落底至15#煤层后，东西方向布置集中运
11、输大巷、集中轨道大巷、集中回风大巷，然后三条大巷转向北布置至井田边界，在15#煤一采区布置首采工作面。目前，该矿一期工程已基本施工完毕（现有的双回路供电和主通风机能满足矿井建设的最基本需要，但并未形成永久的供电、通风系统），二期工程主水仓、主排水泵房、主变电所、副斜井井底车场、井底等候硐室、爆破材料发放硐室、永久避难硐室、井下消防材料库、南翼集中运输大巷东西段、南翼集中回风大巷东西段、南翼集中轨道大巷东西段已施工完毕，南翼集中运输大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回风大巷南北段剩余397.85m，南翼集中轨道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已开始施工，其中150101工作面胶带运输顺槽
12、施工78m，剩余461.542m；150101工作面轨道回风顺槽施工完成105m，剩余469.579m。矿井在日常作业时，皮带司机和主水泵房相关人员从主斜井入井，二期工程的作业人员和矿方管理人员从副斜井入井，三期工程的作业人员从平硐入井。4.东沟煤业公司矿建三期工程招投标情况东沟煤业公司矿建三期工程招标前，陕西包工头陈邦华找到双鸭山方圆建筑安装有限责任公司（以下简称“双鸭山建筑公司”）山西分公司经理方向阳，提出让双鸭山建筑公司参加东沟煤业公司三期巷道工程项目招投标，并说好中标后由他经营承包。2014年7月21日，双鸭山建筑公司通过山西招投标网发布的东沟煤业公司矿建三期巷道工程招标公告报名参加投
13、标并中标。2014年9月1日，双鸭山建筑公司成立了天安东沟煤业项目部（以下简称“双鸭山东沟煤业项目部”）。9月12日，双鸭山建筑公司法人姚志荣和东沟煤业公司法人张海兵签订了施工合同（编号：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，双鸭山建筑公司副总经理杨树志代表总公司、方向阳代表双鸭山建筑公司山西分公司和陕西包工头陈邦华、尹本平在项目部签订了三方经营承包协议，将东沟煤业公司矿建三期工程项目非法转包给了陈邦华、尹本平。根据山西省煤炭基本建设局的备案资料，双鸭山东沟煤业项目部项目经理为刘立强，石海峰为技术负责人，郜新文为安全负责人，牛三保为机电负责人，朱永春为质量负责人，胡从炎为安全科长。经查
14、，刘立强和石海峰是双鸭山建筑公司的职工，郜新文、牛三保、朱永春、胡从炎是陈邦华在本地招聘的人员。至事故发生时，双鸭山建筑公司及其山西分公司未对项目部进行过检查。（四）施工单位概况双鸭山建筑公司成立于2002年1月18日，注册资本6485.78万元，是具有矿山工程施工总承包壹级资质的企业，资质证书编号“A1074023050201”，长期效期。双鸭山建筑公司营业执照注册号为“230500100000612”，有效期自2001年12月30日至长期 ；安全生产许可证编号为“(黑)FM安许证字2013SYS3380”，有效期自2013年5月14日至2016年5月13日。该建筑公司生产经营范围为金属非金
15、属矿山采掘施工作业。该公司设有董事长（兼总经理）1人、总工程师、副总经理各1人，全国范围内现有6个开拓项目部、3个建井项目部、1个钻井项目部、2个机电安装分公司、2个综采安装队、1个机加分公司和5个土建项目部，公司现有员工1668人。 （五）监理单位概况山西省煤炭建设监理有限公司经天安公司公开招标并中标，2011年5月1日，与东沟煤业公司签订了监理合同（编号：GF-2000-0202），成立了东沟煤业工程项目监理部，派驻监理人员6人，负责对东沟煤业公司兼并重组工程设计的矿建、土建、安装工程进行监理。山西省煤炭建设监理有限公司成立于1996年4月，是山西省煤炭工业厅直属的国有监理企业，具有矿山工
16、程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级、市政公用工程乙级监理资质。持有煤炭行业颁发的矿山建设、房屋建筑、市政及公路、地质勘探、焦化冶炼、铁路工程，设备制造及安装工程甲级监理资质，资质证书编号为 “E114002332”，有效期至2016年6月。该公司现有职工1225人。（六）爆破公司概况2014年2月13日，东沟煤业公司、温州矿山井巷工程有限公司（二期施工单位）、江苏南理工春雷爆破工程有限公司三方就东沟煤业有限公司签订了爆破施工合同，该爆破公司主要负责东沟煤业公司的矿建工程爆破施工相关工作，具体为东沟煤业办理爆破作业项目备案、民爆物品材料购买、存储、领退、配送运输、民爆物品材料保管以及具体爆破作业等工作。江苏南理工春雷爆破工程有限公司企业法人营业执照由无锡市宜兴工商行政管理局颁发，编号为“320282000201211260197S”，有效期至2030年12月31日；该公司资质证书由江苏省
