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1、第8章 心血管显像 和心室功能测定,温州医学院核医学教研室 王玲,心血管系统疾病的常规检查方法有.,A.心电图：对冠心病诊断的敏感性和特异性在5070；定位诊断难以精确 B.超声心动图：观察心脏大小、室壁运动以及心功能，对瓣膜病变、心肌病变诊断价值较大，对冠心病诊断特异性较差。 C.冠脉造影为“金标准”，但为创伤性，狭窄50以上为阳性，费用较昂贵，大医院才开展。,讲课内容 第一节 心肌灌注显像 第二节 核素显像对心肌活力的估价,第一节 心肌灌注显像一. 原理,1.灌注显像剂如201Tl、99mTc-MIBI等单价阳离子被心肌细胞摄取，局部心肌摄取量与心肌的血流成正比，当心肌细胞受损或血流障碍时
2、，摄取能力下降，致使病变区的放射性分布降低或缺损.,负荷试验的原理（生理基础）： 1、心脏代偿功能强，并可形成侧支循环；通常正常冠脉血流量储备为静息时的46倍。 2、意义：可提高阳性检出率，有利与早期诊断冠心病和评价心功能。,4、负荷心肌显像,A、运动负荷试验 停止运动的指标： （1）达预计心 率（190-年龄） （2）运动出现心绞痛 （3）心电图ST下移 1mm,B、药物负荷试验 腺苷使小冠状动脉扩张，可使正常冠脉血供增加4-5倍，而病变血管不扩张或很少。 潘生丁：0.56mg/Kg,生理盐水稀释到20ml，3min钟注射。出现头晕、胸闷等反应，氨茶碱拮抗。,二、方法,（一）显像剂 1、20
3、1Tl：2-3mCi, 再分布现象，单次注射； 510min:负荷影像，2-3h：静息影像。 201Tl在心肌内的分布分为初期分布与再分布。初期分布是指静脉注射201Tl 5min后，心肌摄取量201Tl达高峰，再分布指正常心肌细胞清除201Tl的速度较缺血的心肌快，随时间延长，二者的放射性浓度差别越来越小，甚至消失，在延迟图像上可见到放射性充填现象。,2、 99mTc标记化合物 （1）99mTc-MIBI：20-25mCi,脂溶性，线粒体摄取，两次注射显像剂（负荷/静息显像），注射后30min脂餐试验，1h后显像。 3、正电子发射显像药物,（二）显像方法,1.平面显像：前位、左前斜位（一般取
4、45）及左侧位显像。 2.断层显像：探头从右前斜45开始到左后斜45逆时针旋转180，每6采集一帧，共30帧 。,3.门控心肌显像,左前降支(LAD)：左室前壁、室间 左冠状动脉 隔前2/3 回旋支(LCX)：左室侧壁 右冠状动脉(RCA)：右室、心房、左室下壁、 室间隔后1/3,（一）心肌节段与冠状动脉供血的关系,三、正常所见,(二)平面显像 （三）断层显像 短轴：是垂直于心脏长轴从心尖向心底的依次断层影像，第一帧图像为心尖，最后一帧为心底部，影像呈环状； 水平长轴：是平行于心脏长轴由膈面向上的断层影像，能较好的显示间壁、侧壁和心尖；,垂直长轴：由室间隔向左侧壁的依次断层影像，可显示前壁、下
5、壁、后壁和心尖。 *左心室心肌的各断面影像，除心尖区和左心室基底部显像剂分布稍稀疏外，其余各壁分布均匀，边缘整齐。,心肌断层方向及图像示意图,四、异常影像的分析判断 1、可逆性缺损：心肌缺血 2、部分可逆性缺损（混合型）：心肌缺血伴有心肌梗死 3、不可逆性缺损：心肌梗死 4、反向再分布 5、花斑型：病毒性心肌炎,冠心病（R/S显像：可逆型）,固定性缺损提示左室下壁心梗,五、心肌灌注影像的定量分析,（一）缺血程度分级 （二）心肌计数密度测定法 （三）.极坐标靶心图的生成及意义： 生成：短轴断层， 意义：根据静态/负荷靶心图的比较，显示血流异常的部位、范围与程度。 （四）圆周剖面曲线分析,正常心肌
6、断层影像与靶心图,七、适应症,（1）心肌缺血的诊断，估价心肌缺血的部位、范围及程度。 （2）心肌梗死的定位诊断，判断梗死的范围及程度 （3）冠脉造影正常，怀疑有小血管异常致心肌缺血的判定。 （4）血运重建（PTCA或CABG）术前后的评价、疗效判断及术后再狭窄的监测等。 （5）心肌存活的测定。 （6）冠心病患者治疗方案的决策及估价预后与动态监测。 （7）室壁瘤、心肌疾病的辅助诊断。 （8）其它心血管病有否合并冠状动脉病变，如瓣膜病、主动脉瘤、高血压等。,八、临床应用,（一）冠心病心肌缺血的评价 1、冠心病心肌缺血的诊断 2、冠状动脉疾病的危险度分级 3、负荷心肌灌注显像对冠心病的预测价值,1、
7、急性心肌梗死的诊断 2、急性胸痛的评估 3、指导溶栓治疗 4、急性心肌梗死预后的早期估计,（二）心肌梗死的评价,（三）缺血性心脏疾病治疗后的疗效评估 （四）微血管性心绞痛 （五）心肌病的鉴别诊断 ：室壁的厚度及心室腔的大小 （六）心肌炎的辅助诊断：花斑型缺损,第二节 核素显像对心肌活力的估价,二、 PET心肌代谢显像估价心肌活力,心肌葡萄糖代谢显像的原理： 显像剂：18FFDG FDG-在己糖激酶作用下-FDG-6-PO4-不进一步代谢（糖原合成、糖酵解、去磷酸化），停留在心肌细胞-摄取量的多少，与心肌细胞活力相关。,2.心肌代谢显像的意义：评价心肌存活 心肌灌注显像评价心肌活力的局限性： 梗
8、死部位的心肌是否为存活心肌 心肌冬眠：缺血导致功能降低，恢复血供后，心功能立即恢复正常。 顿抑心肌：血流恢复一段时间后，心功能才恢复正常,心肌代谢的特点,空腹时，胰岛素水平下降葡萄糖进入心肌细胞量减少，脂质分解增加，脂肪酸利用增多，心肌能量80来源游离脂肪酸。 进食时，血浆胰岛素水平升高，脂质分解抑制，脂肪酸水平下降，葡萄糖成为心肌主要能量来源。,显像方法 葡萄糖负荷法：口服葡萄糖50g,图像分析 正常时，心肌18FFDG显像与心肌灌注显像放射性分布都均匀。 1.灌注-代谢不匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节 段正常或相对增加,提示心肌成活 2.灌注-代谢匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节 段摄取减低,提示心肌不存活,正常心肌18F-FDG代谢影像,四、核素显像对心肌活力估价的临床价值,PET心肌葡萄糖代谢显像是目前最准确的方法，称为“金标准”或判断心肌存活的最后仲裁者。,患者男性，78岁，广泛前壁心梗后，冠脉照影示 LAD开口处99%狭窄，PET显像见前壁及心尖部有FDG减低，但仍有放射性存在，提示心肌活力仍存在。,HSAVLAHLA,患者男性，36岁，广泛前壁心梗后，PET显像见前壁和心尖FDG代谢缺损，提示该处心肌活力缺乏。,HSAVLAHLA,
