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剧毒化学品准购证申请表购买单位名称法定代表人地 址联系电话经办人姓名身份证件名称及号码保卫负责人保管人员销售单位名称地址购买品种品名数量品名数量储存条件购买单位负责人审核意见（购买单位印章）签名：年月日公安机关治安部门审查意见（公安机关治安部门印章）签名：年月日公安机关负责人审批意见（公安机关印章）签名：年月日备注填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单份证、护照、工作证及号码。2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。位申请办理剧毒化学品准购证的经办人的姓名。2、本表“身份证件称及号码”栏填写经办人的居民身
