《脑源性猝死.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑源性猝死.docx（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑源性猝死猝死是指突发的、非预期的或不能解释的自然死亡。既使熟悉患者的医师也不能明确其死亡原因。世界卫生组织（WHO）接受的时间界限是从症状出现到死亡为24小时。很多临床医师和病理学者认为，这一时间间隔过长,一些表面健康的人可在更短的时间内死亡, 1小时为宜。猝死最常见的原因是心血管疾病，尤其是冠心病，约占猝死原因的50%90%。神经疾病与许多情况下的猝死有关，也称脑源性猝死，包括各种类型的卒中、抽搐或癫痫、脑外伤、神经外科手术、强烈的情绪反应等。来自法医学的一组资料显示，引起猝死的脑部疾病依次为原因不明的癫痫猝死(SUDEP)、自发性或外伤后的蛛网膜下腔出血(SAH)、脑出血、硬膜下血肿或硬
2、膜外血肿、细菌性脑膜炎或脑脓肿以及脑肿瘤1。 1 引起脑源性猝死的常见疾病1.1 癫痫 SUDEP占所有癫痫患者死亡的27%，由于没有明确的原因，常常错误地归于癫痫持续状态、窒息或心脏呼吸骤停。Antoniuk等2报道20例SUDEP尸检，大多数患者死在床上，没有抽搐事件发生的证据，其死因大多数是肺水肿或脑水肿。然而，一项病例对照研究显示，SUDEP还是一个与抽搐相关的现象， 3个月内有强直-阵挛发作史，SUDEP的危险是随之增加的3。1996年研讨会规范命名，将SUDEP定义为“发生在癫痫患者的、目睹或未注意到的、非外伤和非淹溺的原因不明猝死，有或没有癫痫发作的证据，除外癫痫持续状态，尸检未
3、能发现毒理学或解剖学的死亡原因。1996年研讨会推荐，在癫痫患者，如果在完整的尸体剖检（包括毒理学和心脏的检查）后死因仍不清楚，应该定为证实的或未证实的原因不明猝死。SUDEP的发生率，每千名癫痫患者每年约0.44.9人，大约是普通人群的24倍。一些危险因素可能包括：青年、男性、多药治疗、全身性强直/阵挛发作史、癫痫发作控制不好、严重癫痫、神经病理有结构改变者、治疗依从性差、突然改变药物疗法、精神残障、抗惊厥药水平低、酗酒、未察觉到的夜间抽搐等。SUDEP常常发生于癫痫患者睡眠时，约占40%79%。Rugg-Gunn等4采用埋藏式环路记录装置（implantable loop recorder
4、）对20例局灶性癫痫患者进行18个月的前瞻性研究，在24个月期间共监测记录了220,000患者小时的心电活动和377次抽搐发作。在16例患者，抽搐发作时的中位心率值超过100次/分；抽搐发作时心动过缓(40次/分)很少见，仅出现在8次记录事件中(2.1%)。4例患者出现心动过缓或周期样心搏暂停，并随后植入永久性起搏器。1.2脑卒中 脑卒中是中枢神经系统疾病引起猝死最常见的疾病，约占猝死的10%20%。在255例死于脑卒中的患者，52例是猝死，其中26例为脑出血,20例为SAH，仅2例为脑梗死，另外4例猝死原因不明5。起源于Willis环后部及颈内动脉的囊状动脉瘤破裂易造成猝死。在到达医院前，动
5、脉瘤破裂引起死亡约为810%。在SAH患者，脑干周围的血液引起自主神经功能障碍，以致心律失常或心脏骤停；严重的血管痉挛造成脑干缺血，或者颅内压迅速升高以及脑灌注压显著减低。另外，在很多SAH患者，沿左室流出道可见心内膜下火焰状出血。这样的病灶可能与心律失常有关，也可能是猝死的原因。1.3脑外伤 猝死可以出现在各种类型的脑外伤，如外伤性脑室出血、弥漫性血管损伤、外伤性SAH、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。大脑的病理学所见不同，可以是相对正常的脑，可以是多发瘀点样出血，也可以是大量的蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。在一些脑外伤猝死的患者，检查不能提供明显的脑外伤证据，缺乏可以识别的特异性器质改变，死亡原因
6、和机制不清，推测可能是神经生化学或自主神经功能障碍的结果。1.4 脑积水 急性梗阻性脑积水时，脑脊液循环通路受阻，颅内压严重升高以致引起脑疝，压迫脑干等心血管和呼吸中枢，引起突然死亡，已为熟知。Rickert等6报道4例慢性脑积水患者出现猝死未能复苏，患者之前并无头痛或抽搐的病史，尸检也未发现明确的死亡原因，神经病理检查仅提示慢性脑积水，没有扁桃体或海马钩回疝的征象。推测,由于压力引起的大脑神经元通路(包括岛叶、边缘叶皮质、下丘脑和干)突然失代偿，使得脑干网状结构中的心肺控制中枢的功能紊乱，导致呼吸心跳停止，即“神经源性”心性死亡。1.5 脑肿瘤 颅内肿瘤约占非外伤性脑出血原因的8%，其中一半
7、可能系首发表现，偶可引起猝死。原发性脑肿瘤包括多型性胶质母细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、垂体腺瘤，转移性脑肿瘤以支气管癌、绒毛膜癌和黑色素瘤最常见。较大的第三脑室胶样囊肿可能堵塞室间孔或起到活瓣作用，可能成为猝死的一个原因。1.6 颅内感染 慢性化脓性中耳炎可引起脑脓肿，脓肿破裂造成化脓性脑膜炎或脑室炎，偶可发生猝死。2 引起脑源性猝死的可能机制2.1 癫痫猝死 客观证据与目前的观点是一致的，伴随癫痫的死亡是与抽搐发作有关。SUDEP的机制还不清楚，临床和实验研究表明，心律失常、中枢性呼吸暂停、神经源性肺水肿为可能的原因。中枢性呼吸暂停可以出现在癫痫发作之时，尸检时最
8、常见的是肺水肿。尤其令人感兴趣的是中枢介导的心律失常，包括与抽搐相关的心律失常和与抗癫痫药物撤药相关的心律失常。2.2 颅内压升高 颅内压增高是颅内占位性病变引起死亡的最常见机制。如大量的脑出血使颅内压迅速增高、脑循环停止，死亡接踵而来。而常见的特征如脑组织移位、扭曲和变形、脑疝、继发性脑干出血等并未完全形成或不明显。在小脑扁桃体疝(小脑通过枕大孔向下移位)，直接压迫延髓生命中枢。另外，小脑扁桃体疝时，小脑后下动脉受压造成一侧或双侧的小脑下半部发生梗死，幕下占位性病变常合并第三脑室和侧脑室扩大(梗阻性脑积水)，这些均促进或加重小脑扁桃体疝。2.3 神经源性心脏综合征 脑卒中、癫痫、肿瘤、感染等
9、许多神经疾病均可能引起心脏微观结构受损、心肌酶释放、心电图（ECG）异常、心律失常甚至猝死，其机制可能与脑和自主神经系统对心血管功能调节的偏侧化（偏侧优势或偏利)有关，称为“神经源性心脏综合征（neurogenic-heart syndrome）”7。2.3.1 神经源性心脏综合征的临床表现这类患者的神经症状和体征更突出，心脏方面的表现是静息的，可能通过ECG变化或心肌酶升高才能发现，但并不伴有急性冠脉事件。有报道，92%的急性脑卒中患者显示ECG异常，包括QT间期延长、ST段抬高或压低、T波高尖、低平或倒置、有切迹T波、U波、尖P波、病理性Q波，心律失常包括窦性心动过缓或过速、窦性心律不齐、
10、室上性心动过速、房性早搏、室性早搏、心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室纤颤。脑卒中后的CK同功酶(CK-MB)升高与ECG改变和心律失常是相关的。40%SAH患者出现血清天冬氨酸转氨酶(AST)和磷酸肌酸激酶(CK)升高。与心肌梗死患者相比，脑卒中患者的CK同功酶(CK-MB)水平上升较缓，大约在发病4天左右达峰值，2周后恢复正常。尸检证实，没有急性心肌梗死或冠状动脉血栓形成的证据。可能存在局灶性肌细胞溶解、肌原纤维变性、心内膜下充血或出血、肌原纤维脂褐质色素沉积、组织细胞浸润等。2.3.2 神经心脏调控的偏侧化来自动物实验和人的研究已经证明
11、，皮质、间脑、延髓、颈髓等均参与心脏自主功能的调节，而自主神经的调节存在偏侧化。脑岛通过与边缘旁区、颞极、眶回、扣带回皮质、下丘脑等的交互连接，是感觉、自主神经、边缘系统功能整合的重要部位，在脑源性心血管紊乱和猝死中起重要作用8。至少在人类，心血管代表区的部分侧化是以右侧岛叶功能的交感优势控制的，而左侧岛叶功能与心脏的副交感神经调节有关，即左侧岛叶为心抑制代表区的假说。右侧岛叶梗死易引起复杂的心律失常，包括室性心动过速、非持续性室性心动过速和室上性心动过速，而ECG的ST改变在左侧岛叶病变更常见。在大脑半球梗死患者，猝死多见于右侧岛叶梗死。来自一组连续738例急性缺血性脑卒中患者的研究，50例
12、无明显心脏原因的患者出现血清心肌钙蛋白（cTnT）水平升高。结果表明，与cTnT升高相关的脑区包括右侧脑岛的内侧部、上部和后部以及右侧顶下小叶9。最近的证据表明，心脏非对称支配以及交感和副交感之间失平衡在神经源性猝死中的重要性。对窦房结和房室结的优势影响来自副交感神经支配，而对心室肌的影响更多地来自交感神经支配。右侧迷走神经更多地影响窦房结，而左侧迷走神经更多地影响房室结。3 脑源性猝死的防治在全身性强直/阵挛发作的患者，监测抗癫痫药物的血药浓度水平、监测夜间抽搐、避免酗酒、遵从医师的用药医嘱等，有可能减少SUDEP的发生。对于抽搐发作时出现心动过缓或周期样心搏暂停的患者要高度警惕，永久性起搏
13、器的植入可以避免致死性心脏停搏的可能。在后颅窝病变如肿瘤、出血或梗死的患者，要提高颅内压增高导致脑疝的警惕性，加强颅内压的监测和重视生命体征的观察，做到“心中有数”，及早发现，及时手术，防患于未然。对神经源性心脏综合征以及对神经调控偏侧化（尤其右侧岛叶）的认识，在临床上是非常重要的。尽早的心脏监测，合适的心律失常处理，有可能改变神经源性心脏综合征患者的预后。临床危险因素的分层（如伴心脏疾病的脑卒中、青年癫痫），结合非侵袭性指标（QT间期延长、左束支传导阻滞、T波改变、心率变异性、二维超声心动图），可指导识别有致命性神经源性心律失常的患者。在高危患者，如果没有禁忌证，给予受体阻剂是有益的。参考文
14、献1 Black M, Graham D I. Sudden unexplained death in adults caused by intracranial pathology J Clin Pathol,2002, 55:44-50.2 Antoniuk1 SA, Oliva LV, Bruck I, et al. Sudden unexpected , unexplained death in epilepsy autopsied patients. Arq Neuropsiquiatr, 2001, 59(1):40-45.3 Langan Y, Nashef L, SanderJ
15、W. Case-control study of SUDEP. Neurology, 2005, 64:1131-1133.4 Rugg-Gunn FJ, Simister RJ, Squirrell M, et al. Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective long-term study. Lancet, 2004, 364: 2212-2219.5 Phillips LH, Whisnant JP, Reagan TJ. Sudden death from stroke. Stroke, 1977, 8:392-395.6
16、 Rickert CH, Grabellus F, Varchmin-Schulthei? K, et al. Sudden unexpected death in young adults with chronic hydrocephalus. Int J Legal Med, 2001, 114:331-337.7 Ozdemir O, Hachinski V. Brain lateralization and sudden death: Its role in the neurogenic heart syndrome. J Neurol Sci, 2008, 268:6-11.8 Cheung R, Hachinski V. The insula and cerebrogenic sudden death. 2000, 57(12):1685-1688.9 Ay H,K
