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1、解剖性胰十二指肠切除术要点及意义,王春友 吴河水 华中科技大学协和医院胰腺病研究所,A,B,C,D,R0切除的意义与界定,胰腺癌的生物学特征,3,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌的生物学特征,局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围,4,切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素,欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，R0切除对期以下病人长期生存具有正面影响 R0 切除者5年生存可达2030%，R1或R2切除的相似病例为0 我们的研究亦得出类似结论 Wang C, et al, Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for
2、local advanced pancreatic head cancer: a single center retrospective study. J Gastrointest Surg. 2008;12(12),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,5,R0切除是影响预后的最关键因素,Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,6,R0切
3、除对预后的影响,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,7,R0切除对预后的影响,Jamieson NB et al. Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2010;251:1003-10.,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,8,胰头癌R0切除的界定,R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除 切缘既包括标本切断
4、面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘（SMA切缘） 以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0 Verbeke CS, et al. Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7. Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Anna
5、ls of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008),R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰头癌R0切除的界定,前缘软组织断面,环状切缘,腹膜后切缘与SMV槽,R0切除的意义与界定,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,10,胰十二指肠切除术要点,Artery First：海德堡Weitz J等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除SMA周围组织 Skeletonization：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样”裸露出来 解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,
6、11,解剖性胰十二指肠切除术,目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高R0切除率 降低局部复发率与转移率 理由：是否达到R0切除是影响预后的最关键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主要的复发转移方式，并且是引起患者疼痛的关键因素,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,12,根治性胰十二指肠切除术 （radical pancreatoduodenectomy，RPD） 规范：SPD 胰头后方清扫至肾筋膜 肝总动脉周围 8a、8p 腹腔干周围所有 9 肝十二指肠周围所有 12h a b p c SMA周围所有14a b c d v 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有 16a2、16b1 淋巴廓清同时必
7、须同时切除血管鞘内神经组织,胰十二指肠切除术的淋巴廓清,胰腺癌术式规范,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,13,胰腺癌常见手术路径,肠系膜上动脉入路 Kocher手法十二指肠横部入路 腹腔干解剖入路 肝门解剖入路 肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,胰腺下缘肠系膜上静脉入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,Kocher手法十二指肠横部入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,腹腔干解剖入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,肝门入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺癌常见手术路径,肠系膜上静脉
8、入路,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,是否保留幽门,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,适应症： 早期壶腹周围癌 胆总管下段癌 十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌,PD vs PPPD,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Bchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatm
9、ent of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007;245(2):187-200.,常用胰肠吻合方式,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难 捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘 最熟悉的吻合方式是最好的方式！,常用胰肠吻合方式,套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式,胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难,捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘,最
10、熟悉的吻合方式是最好的方式！,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜 胰腺系膜切除是达到R0切除的关键部分之一,胰腺系膜切除,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,胰腺系膜 图D显示胰腺系膜内的神经丛,胰腺系膜切除演示,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,切除手术示例,肿瘤侵犯肠系膜上静脉 部分切除肠系膜上静脉（约1.5cm）后原位重建 腹腔干骨骼化,切除手术示例,肠系膜上动脉骨骼化,切除手术示例,腹主动脉旁淋巴结廓清,切除手术示例,肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化,切除手术示例,胰十二指肠切除联合门静脉重建,胰十二指肠切除联合门静脉重建,切除手术示例,36,肝门入路手术演示,37,小 结,胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴神经组织转移，以12组与14组转移常见 是否获得R0切除是影响胰腺癌预后的关键，R0切除的界定不仅包括各器官切除断面，也包括淋巴组织及神经板的切除断面,华中科技大学协和医院胰腺病研究所,解剖性胰十二指肠切除术是指沿血管鞘进行淋巴组织与神经丛的廓清，其中肝十二指肠韧带及肠系膜上动脉周围组织是廓清重点 解剖性切除有助于提高胰十二指肠切除的R0切除率，降低胰腺癌复发与转移率，改善预后,小 结,谢 谢！,
