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1、腰椎椎弓根内固定+椎间融合术,汤红,病史简介:,性 别:女 年 龄:52岁 入 院 时 间:2015年08月04日14时49 职 业:家务及待业 病史陈述者:患者本人 主诉:腰痛6年加重21天。 现病史:患者自述6年前长期重体力活动致腰部疼痛,不甚剧烈,休息可稍减轻,劳累后加重,21天前腰部疼痛加重,腰部直立困难,行走困难,在巴南区第二人民医院行MRI检查提示:腰椎退行性改变,腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。住院后予舒经通络、止痛等对症治疗后,病情时好时坏,今由家属送至我院诊治,门诊以腰椎间盘突出症收入我科住院治疗。,辅 助 检 查,体 格 检 查: T 36.8 P86次/
2、分 R 20次/分 BP 123/77mmHg 心肺功能正常 MRI检查提示:腰椎退行性改变,腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。血常规及其他检查结果: 1.血常规:WBC:9.11109/L;RBC:4.521012L;HGB:135g/L;Neu%:83.3%;Lym%:15.6%;PLT:226109/L. 2.凝血像:APTT:30.6S;PT(凝血酶原时间):11.4S;TT(凝血酶时间):15.3S;FIB:4.04g/L。 3.肝功: AST 40UL;ALT 66UL;ALP:116UL;GGT 71UL;ALB(白蛋白)35.9gL;TP 58.3gL; 4.肾
3、功:UREA;6.35mmolL;UA:177umolL;Cr 62.4umolL。 5.空腹血糖:4.69mmolL. 6.术前全套:HBsAg(-);抗-HBs(+);HBeAg(-);抗-HBe(-);抗-HBc(-);TP(-);HIV(-);HIV12抗体(-)。 7.心电图:窦性心率,69次/分。,主要内容,一、名词解释 二、组织解剖 三、适应症 四、基础操作 五、手术配合 六、注意事项 七、护理问题,一、名词解释,椎管狭窄:临床上以退变性椎管狭窄为最多见,包括:1、椎间盘蜕变2、随之而来的是椎体唇样增生3、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管4、椎板增厚5、黄韧带增厚,甚至骨化
4、。其他原因也可引起椎管狭窄:1、腰椎滑脱2、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄3、继发性,如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折,椎体向椎管内移位,黄韧带的增生,椎间盘突出,骨质增生,先天性的椎管狭窄,椎间盘的解剖,椎间盘由软骨板,纤维环和髓核构成 (1)、软骨板即椎体的上下软骨面,作为髓核的 上下界,与相邻椎体分开,该软骨具有承力,防止椎管受压作用,只要软骨板保持完整,椎体就不会因压力发生吸收,同时软骨板具有半渗透膜作用,在渗透压下,某些物质可扩散至无血管的椎间盘。,(2)、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成,纤维环各层呈斜形和环形方向走行,彼此交错,相邻两层之间借粘合物质相
5、连,有弹性。是椎间盘负重的主要组织,与上下软骨板和脊柱前,后纵韧带紧密相连,(3)髓核椎间盘中心部分为髓核,由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成,给占椎间盘的50%-60%,髓核一般位于纤维环的中部,偏后,其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定,可随外界的压力改变位置及形状,髓核的特殊结构使其具有缓冲力,人体大脑震荡有保护作用,又可有一定活动度以保证具有弹性,二、组织解剖,腰椎共有5块,腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚,主要由松质骨组成,外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形,上下面平坦,周缘有环形的骺环,环中骨面粗糙,为骺软骨板的附着处;前面较后面略凹陷。,椎 骨,椎体,下关节突,椎板,棘突,上关
6、节突,椎弓根,椎体,椎孔,椎板,椎弓根,小关节,椎间孔,椎弓根,黄韧带,椎板,椎体后方,椎间盘,椎弓根,后纵韧带,椎管壁及马尾神经,椎管后壁,椎管前壁,马尾神经,椎弓根,椎间孔,硬膜囊,神经根,椎间盘的作用:对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用,三、临床表现:,1典型症状是间歇性跛行,即走路一段距离后,出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉,大多在股外后至小腿外后或外前,停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失,或再向前走一段距离后,上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见,L4L5或L5S1是椎间盘好发的阶段 坐骨神经由腰4骶3脊神经组成 腰4、5 脊神经支配腰
7、、坐骨神经、小腿前、外侧(主要)、足底(主要) 腰5、骶1脊神经支配小腿后侧、外侧(次要)足底、足外侧 腰14脊神经支配大腿、小腿前侧及内侧,主要临床表现,脊柱手术三大原则,减压 固定 融合,固定原则,重新再分配脊椎载荷 限制局部运动从而维持稳定 在稳定的环境中,促进坚固的骨融合,脊柱融合术,原理:以病变椎体为中心,在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合,使其成为一个整体。 作用:限制运动 维持解剖 防止畸形发生,椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力,保证融合阶段的稳定,提高骨性融合率;并与后路减压同时进行,使减压、融合、固定一期完成,同时可以恢复椎间隙的高度,调整生理弯度
8、。 椎间盘融合器(IFC)的植入保证减压的彻底性,提高融合率,并且维持椎间隙的高度和生理弯度,术后可以早期下床活动。,五、基础操作:,1、麻醉方法:全身麻醉 2、手术体位:俯卧位,双上肢向前平放,膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。 3、手术切口:腰椎后路正中切口。 4、特殊物品:脊柱包、剖腹探查包,手术衣,布类包,大腹单,电刀笔,C-臂X线透视机,负压引流,脑棉片,骨蜡,5毫升注射器,11,20号刀片。,体位摆放,满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时,躯体应保持平衡,防止旋转和扭曲,这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径,避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕,双臂向前
9、平放,外展至70,不超过90,取前臂稍屈并内旋位,以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护,防止尺神经受压。胫骨下放一软枕,高度以脚尖能自然悬空为准。另外,腹部悬空很重要,这样能维持正常的呼吸功能,同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血,体位摆放,体位摆放,器械台,专用器械,六、手术方法:,1、消毒皮肤,铺单方法,同腹部铺单:4块治疗巾,先臀部后上侧,先对侧后近侧,下方、上方各铺大方单和中单,最后铺大敷单,术野贴手术薄膜:递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤,干纱布擦干,贴手术薄膜,固定单双极和吸引器。,1,2,3,4,1,2,3,
10、4,2、以病椎为中心,向上,下各2-3个棘突纵行切开皮肤,皮下及腰背筋膜:递20号刀切皮,有齿镊,电刀切开,干纱布拭血,皮钩牵开暴露。,3、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处:递电刀切开。 4、骨膜下分离侧骶棘肌,于椎板与肌肉间填塞干纱布,显露椎板:递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。,5、探查、确认有病变的椎间隙:递扣克钳,探查有病变的间隙。 6、根据Roy-Camille或Magerl定法,在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉:递定位针(注意分清左右侧)小骨锤(,7、确定椎弓根螺钉的位置,方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确:递纱布填于切口,术野盖中单或C-臂X线机
11、接收端罩无菌布罩,行C-臂X线透视。 8、调整位置满意后,准备放椎弓根螺钉:准备椎弓根钉器械,选择术者所需不同长度,直径适宜的“U”形螺钉备用。,螺钉位置不良: 1、过长:穿过椎体前缘皮质,致大血管损伤 2、位于椎体外侧:固定作用减弱 3、角度过大:进入椎管,造成脊髓损伤 4、位置过低:易损伤神经根 5、加压过度:椎体前凸,椎间孔狭窄,神经管受压,(1)去除一个定位钉:取出定位钉,递吸引器头吸引,保持定位钉所在小孔干净。 (2)用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔:递椎弓根锥。 (3)用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度:递椎弓根探针。 (4)植入“U”型螺钉,至满意的深度:递些,后将“U
12、”形螺钉固定在将钉上递术者。 (5)同法于另外定位钉的位置,植入“U”形螺钉,配合同上。,9、准备安装后方固定棍,准备相应的器械: (1)选择适当长度的固定棍,并预弯成与腰前凸一致的弧度:递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍. (2)将固定棍放入螺钉“U”形槽内:递压棒器。 (3)将锁定盖植入固定棍,“U”型螺钉间隙处:将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处,再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。,(4)初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉:递“T”形内六角扳手将螺钉拧紧。 (5)同法于对侧脊柱放入相同的固定棍:配合同上。 (6)使用撑开钳,调整两椎体间的间隙:根据术者所需递撑开器
13、或压缩钳。 (7)调整满意后,再次锁紧锁固螺钉,以确保牢固:递“T”形内六角扳手。,10、剪除病变椎间隙上、下各一腰椎的棘突,递双关节园咬骨钳去除棘突,充分暴露椎板(注意:剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织,并用湿纱布保存好,修整后将植骨用)。 11、切除椎板间韧带及黄韧带:递11或20号刀在近中线切开黄韧带。,12、探查硬膜囊有无粘连:递神经剥离子2根,将黄韧带下的粘连分开,递细吸引器头吸血(注意:吸引器头上套一长为1.5cm的细橡皮管,避免在吸血时误伤神经根及硬膜)。 13、将上、下椎板各切除一部分,扩大椎板间隙:递术看所需要的椎板吸骨钳,咬除椎板,递神经剥离子,边吸边探查,并用纱布
14、接取咬下的骨块,保存好。,14、暴露椎管,在神经拉钩的保护下,切开后韧带:递神经拉钩1把,保护号神经根,递15号刀切开后韧带和纤维环。 15、摘除髓核:递术看所需的髓核钳,并用纱布接取咬下的髓核,装入小杯,以备术后称重。,16、植骨: (1)根据融合器试模大小选择相应的Cage,,填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体,通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用,使椎体间沿承重轴达到骨性融合:递放Cage所需的专用器械、锤子,后行C-臂透视。,17、在两棒之间放横联杆,增加内固定的稳定:递T型内六方改锥、横联杆 18、冲洗、止血、清点器械、放置引流:递庆大盐水冲洗、单、双极电凝,
15、点数,,19、(1)缝合肌肉及筋膜,递9X28圆针7号线间断缝合。 (2)缝合皮下:递9X28圆针4号线间断缝合,再次清点数目。 (3)缝合皮肤:递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤,9X28角针4号成丝线缝合。 (4)对合皮肤:递有齿镊2把。 20、覆盖切口:递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤,纱布或敷贴覆盖。,注意事项,1、摆放俯卧位时,勿使突出处受压,注意保护男性患者的会阴部,防止受压 2、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性 3、进入椎管后,改用细吸引器头,头端套 一橡皮胶管,以免损伤神经 4、剪下的小骨块保存好以备植骨,针对这位患者我们提 出哪些护理问题呢?,护理问题,(一)恐惧、焦虑:与环境改变、惧
16、怕手术、麻醉意外、担心劳动能力丧失等有关。 护理措施: 1.术前访视病人,评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助。 2.向病人简要介绍手术相关知识,帮助其树立信心 3.鼓励病人提出问题、疑虑,给予解释说明 4.鼓励家属陪伴在病人身边,使其感受家庭温暖,(二)有感染的危险:与消瘦体弱、手术时间长、手术间环境温度低等原因有关。 护理措施: 1.严格无菌技术操作,手术间彻底消毒 2.术中严格管理器械,保持器械的持续无菌状态 3.认真做好术前准备,术中默契配合,尽量缩短手术时间 4.术中注意给病人保暖 5.术中注意支持疗法。遵医嘱及时给予输血或应用抗生素等药物,(三)皮肤完整性受损的危险:与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压过久、电外科设备使用不当有关。 护理措施: 1.术前认真评估病人体型和皮肤情况,准备好安置体位的物品 2.保证皮肤及床单干燥平整.安置合适体位,避免引起并发症 3.术中加强巡视受压部位,1-2h按摩一次 4.正