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1、晕厥的鉴别诊断,河北省人民医院心内科 李树仁,内容提要,晕厥的病因和分类 不同种类的晕厥患者其最佳的检查手段 晕厥的鉴别诊断,晕厥的定义,晕厥：突然发生短暂的、自限性的意识丧失 通常无任何征兆，有时可伴有头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊，一般不超过20秒 发病机制：是短暂的脑血流低灌注，导致大脑皮质高度抑制,晕厥的分类,真正或明显的短暂意识丧失,Syncope 神经介导的反射性晕厥 直立性晕厥 心源性晕厥（心律失常和器质性心脏病或心肺疾病） 脑血管疾病,Non-Syncope 伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。 不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化
2、疾病）等。,晕厥的病因,二、直立性晕厥 自主性功能障碍 原发性（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病） 继发性（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变） 药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病,晕厥的病因,三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（快慢综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（长QT综合征、Brugada综合征） 植入仪器（起搏器、ICD)障碍 药物性心律失常,晕厥病因,四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层 心包疾病/心包填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压 五、脑血管疾病 血管
3、盗血综合征,非晕厥发作病因（误诊）,伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气 癫痫、中毒、脊椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒、跌倒、精神性“晕厥 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）,评 估 策 略（流程图）,晕 厥,病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图,肯定或怀疑诊断,评估/确定疾病,诊断成立,治疗,不能解释晕厥,初始评估,器质性心脏病或心电图异常,没有器质性心脏病或心电图正常,心脏评估,+,治疗,经常发生或严重,一次或很少发生,NMS评估（神经介导）,不作进一步评估,+,治疗,再评估,No,诊断步骤,不明原因晕厥,病史查
4、体、心电图,无器质性心脏病,器质性心脏病或疑为 心律失常所致,直立倾斜试验,阳性,阴性,治疗,心内电生理检查,阳性,阴性,治疗,事件记录器 长期监测,心内电生理检查,阴性,阳性,直立倾斜试验,治疗,阴性,阳性,治疗,初始评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？ 有否心脏疾病的存在？ 病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,重要病史特点,一、关于晕厥前的具体情况 位置：卧位、坐位或站立位 活动情况：休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽 诱因：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后。突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动,重要病史特点,二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不
5、适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,重要病史特点,三、关于晕厥发作 摔倒方式：跌倒或跪倒 面色：苍白、青紫、充血 意识丧失持续时间 呼吸方式：打鼾 肢体活动：强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动 摔倒起始时活动情况 舌咬伤,重要病史特点,四、晕厥后 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,重要病史特点,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） 代谢性疾病（糖尿病等） 药物影响（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） 距离第一次发作的复发时间及次数,评
6、估策略辅助检查,循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥：基础实验室检测 心悸伴晕厥、怀疑有心脏病：超声心动图、心电监护、动态心电图 意识丧失伴有胸痛并提示有心肌缺血：应激试验、超声心动图和心电监护,评估策略辅助检查,没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，首选倾斜试验 老年患者，颈动脉按摩首选 颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐 有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因,辅助检查倾斜试验方法学推荐,Class I 倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者5分钟，有插管者20分钟。 倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静
7、滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。 试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。 Class II 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。,辅助检查倾斜试验阳性反应分类,1型（混合型）： 晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏3秒）。血压降低发生于心率下降之前 2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）：心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前 2
8、B型（有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低,辅助检查倾斜试验阳性反应分类,3型（血管减压型）：在晕厥时，心率下降没有超过其峰值的10% 例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长130次/分 ）,辅助检查倾斜试验的适应证,Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者 对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值,辅助检查倾斜试验的适应证,ClassII 当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解 抽搐反射运动
9、与癫痫发作的鉴别诊断 对于不明原因反复发作晕厥患者的评估 对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估,辅助检查倾斜试验的适应证,Class III 评估治疗 没有受伤的单次发作性晕厥，并且患者不处于高风险职业 当临床怀疑为神经介导性晕厥而无需改变治疗时，用于明确诊断是否有迷走神经反射特征,血管迷走神经性晕厥,辅助检查超声心动图,有明显心力衰竭的心肌病 收缩功能障碍（EF40%） 急性心梗 右室发育不良 肥厚性心肌病 先天性心脏病 心脏肿瘤 流出道梗阻 肺动脉栓塞 动脉夹层分离,辅助检查颈动脉按摩,适应证和方法 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩 有颈动脉疾病存在，需避
10、免采用 操作时需心电监护和持续血压监测。 按摩时间510秒钟。 在卧位和立位都需重复执行,辅助检查颈动脉按摩,按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性 在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断,辅助检查电生理检查适应证,Class I 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史） Class II 已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性 心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥 Class III 对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患
11、者，电生理检查不作为常规检查方法,辅助检查电生理检查诊断,Class I 当电生理检查结果出现如下情况，则不必进一步检查： 窦性心动过缓和CSNRT明显延长 双束支阻滞 基础HV间期100ms, 或 在心房起搏出现II度或III度His-Purkinje传导阻滞，或 通过静注普鲁卡因胺或丙比胺可诱发高度His-Purkinje传导阻滞 既往有心肌梗死和诱发持续性单形性室性心动过速 致心律失常性右室发育不良并诱发快速性室性心动过速 诱发快速性室上性心律失常并产生低血压或症状,辅助检查运动试验适应证,Class I 运动时或之后出现晕厥发作的患者，推荐应用 Class III 运动期间没有出现晕厥
12、发作的患者，不推荐,辅助检查运动试验诊断,ClassI ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导阻滞，则为阳性,辅助检查心导管和造影,适应证 Class I 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案 Class III 冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断,辅助检查脑电图,一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的.（B） 既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐 对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的,辅
13、助检查CT和MRI,CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免（B） 当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估,神经和精神评估适应症,Class I 用于有意识障碍而非晕厥的患者 原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症 当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。 Class III 除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐,晕厥的诊断神经介导性,突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥 排尿、排便、咳嗽或吞咽期
14、间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥,晕厥的诊断直立性晕厥,直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性晕厥 直立性低血压的检测方法： 平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压 如果血压在3分钟时仍然降低，在这一期间不能维持站立位，则为阳性 不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压,晕厥的诊断心源性,症状发生时，心电图提示急性心肌缺血，则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下： 窦性心动过缓 3秒 II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 因
15、心脏停搏而安置的起搏器发生故障,晕厥的诊断提示心律失常性晕厥的心电图异常,双束支阻滞（左、右束支阻滞伴左前分或左后分） 其他室内传导阻滞（QRS0.12秒） 莫氏II度1型房室传导组滞 无症状性窦性心动过缓（ 50次/分）或窦房阻滞 预激综合征 长QT间期 右束支阻滞伴V1V3ST抬高（Brugada综合征） 右胸前导联T波倒置，心室晚电位：致心律失常性右室发育不良 Q波形成提示心肌梗死,晕厥的诊断提示心律失常性晕厥的心电图异常,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍） 活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口） 在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑
