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1、睑袋切除手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在 麻醉下进行 术手术简介-睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我睑袋切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 有关手术的情况：1） 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3） 我
2、理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4） 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5） 我理解人体的两侧并不 完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定的风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1） 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2） 感染：伤口可因感染而使瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3） 瘢痕：术后必定会留下切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个
3、人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4） 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5） 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6） 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、 特殊风险：1） 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。2） 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。3） 术后效果不理想，双侧不完全对称。4） 睫毛部分脱失。5） 下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。6） 溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。7) 补充项目患者知情理解签字，经认真阅读了解手术风险， 同意手术 患者姓名 日期： 年 月 日 术前交代医生： 交代时间： 年 月 日
