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1、广州市药品零售企业筹建申请表申办人：委托代理人： 联系人： 联系电话：传真电话：02061268224法定代表人或企业负责人姓名学历：中专执业资格（职称）： 个人简历：本人广州市海珠区珠江罗马家园凯旋D座1506房。1967年9月出生。1995年5月至2000年1月30日在广东立晖生物所任职业务经理。2003年4月至2007年10月30日在广州邦民医药有限公司任职业务经理2008年12月任广州市顺民医药科技有限公司企业负责人。质量负责人姓名：学历：中专执业资格（职称）：药师个人简历：本人。1979年12月出生。1997年9月至2000年6月在广东省涟州卫生学校毕业。2000年9月至2001年5
2、月在当地镇医院任职护士。2005年9月至2009年在广州仁和堂药业连锁有限公司任药师其他专业技术人员姓名：执业资格或职称：中药师姓名： 执业资格或职称： 姓名：执业资格或职称：拟经营药品范围经营类别：处方药甲类非处方药乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（预防性生物制品除外）拟设营业场所地址面积（）邮政编码 广州市海珠区盛景街2号201房自编D201铺89仓储设施、设备情况空调、冰箱、电脑、防鼠挟申办人签章：年月日委托代理人签章：年月日申请药品零售企业筹建声明本人在（地址）广州市海珠区盛景街2号201房自编D201铺申请筹建药品零售药店
3、广州市顺民医药科技有限公司本人声明如下：1、本人保证无药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人申请筹建药品零售药店所提供申报材料真实、准确、完整，并愿意承担由于资料不真实所导致的一切经济损失及法律责任。3、 在申请广州市药品零售企业筹建申请过程中，不得从事药品经营活动。4、 在药店经营场所不从事无证行医行为；5、 本人所提供商铺租赁的产权有效证明已领取到药品经营许可证，但未能依法取得工商营业执照的，所造成的一切经济损失由本人负责。6、 愿意承担在领取药品经营许可证后仍未办理有关证照（工商营业执照、税务登记证等）进行经营的，被有关部门予以取缔所造成的一切经济损失和责任。7、 营业场所面积
4、不少于60。声明人： 日期：质量负责人无在其他企业兼职的声明本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的质量负责人（处方审核人），谨此声明：本人姓名： 性别： 女职称（执业资格）西药师 学历：中专身份证号：441882197912256045本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议，在二一年九月二十七日起至二一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作，担任该药店的质量负责人（处方审核人），在职在岗，没有在其他企业兼职。本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人），已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。本人保证无药品管理法第76条、第83条
5、规定的情形。本人以上声明属实，如有虚假愿意承担相应的法律责任。声明人：日期：处方审核人无在其他企业兼职的声明本人拟担任广州市顺民医药科技有限公司（单位）的处方审核人，谨此声明：本人姓名： 性别： 男职称（执业资格） 中药师 学历：中专身份证号：440122196906301217本人与广州市顺民医药科技有限公司（单位）已签订劳动协议，在二一年九月二十七日起至二一一年九月二十八日期间在广州市顺民医药科技有限公司（单位）工作，担任该药房处方审核人，在职在岗，没有在其他企业兼职。本人曾经在其他（单位）担任该药店质量负责人（处方审核人），已经离职不再该药店的质量负责人（处方审核人）。本人保证无药品管理
6、法第76条、第83条规定的情形。本人以上声明属实，如有虚假愿意承担相应的法律责任。声明人：日期：广州市药品经营许可证（零售）申请表申办人：委托代理人：联系人：联系电话：13602720725传真电话：企业名称：广州市顺民医药科技有限公司是否具有法人资格：是 否法定代表人（企业负责人）： 注册地址：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺邮政编码：经营方式：零售零售（连锁）质量负责人：执业资格或职称：药师仓库地址：无经营范围经营类别：处方药甲类非处方药乙类非处方药经营处方药的具体经营范围：中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（预防性生物制品除外）广州市食品药品监督管理局
7、：本申办人取得同意筹建通知书后，按照药品经营许可证管理办法和相关的开办药品零售企业验收.实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。申办人签章：年月日委托代理人签章：年月日职工劳动合同用人单位（甲方）：广州市顺民医药科技限限公司 （）地 址 ：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺职 工（乙方）：身 份 证 号 码 ：441882197912256045广州市顺民医药科技限限公司 （）（甲方）与（乙方）双方根据中华人民共和国劳动法和广州市劳动合同管理规定等法律、法规，经平等协商，订立本合同。一、合同期限甲、乙双方同意按有固定期限方式确定本合同期限：从二一年九月二十七日起至二一一年九月二十八
8、日止。二、工作内容乙方的工作岗位（地点、部门或者职务）：药店的质量负责人。三、劳动报酬（一）甲方根据本单位依法制定的工资分配制度，确定乙方的工资不低于 1000元/月；乙方试用期工资为1000元/月。甲方每月20日向乙方支付货币工资。四、社会保险甲、乙双方按照国家和省、市有关规定，参加社会保险，缴纳社会保险费，乙方依法享受相应的社会保险福利待遇。五、劳动保护和劳动条件（一）甲方根据乙方的工作岗位需要，确定其执行 8 工时制度。（二）甲方执行国家和省、市有关工作、休息、休假和劳动保护规定，为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和劳动条件。六、劳动纪律甲、乙双方应当严格遵守国家的各项法律、法规，
9、甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律要告知乙方，乙方要予以遵守并服从甲方的管理。七、劳动合同的变更、解除、终止（一）符合劳动法所列的法定条件或者经甲、乙双方协商一致，可以变更本合同的相关内容或者解除本合同。（二）变更劳动合同，双方应当签订变更劳动合同协议书。（三）乙方合同期未满而依照劳动法第三十一条的规定解除本合同，给甲方造成经济损失的，应当赔偿甲方以下经济损失： 八、经济补偿金、医疗补助费和生活补助费的发放解除或者终止本合同，经济补偿金、生活补助费、医疗补助费的发放按国家、省、市有关规定执行。九、违反本合同的责任甲方有下列情况之一的，应当承担违约责任：违反法律、法规规定，单方面解除本合同的；
10、乙方有下列情况之一的，应当承担违约责任：未按规定，单方面解除本合同或者不履行本合同的；十、因履行本合同发生争议的解决办法双方因履行本合同发生争议，应当先协商解决；协商不成的，可自争议发生之日起三十日内向甲方劳动争议调解委员会申请调解，或者自争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。十一、本合同的条款与国家、省、市新颁布的法律、法规、规章不符的，按新的法律、法规、规章执行。本合同（含附件）一式两份，双方各持一份（鉴证时需一式三份，其中鉴证机构留存一份），具有同等法律效力。甲方： 乙方：（签名） （签名）法定代表人（委托代理人）： 二一年九月二十七日 二一年九月二十七日广州市顺民医药科技
11、有限公司 -聘 书兹聘任，由二一年九月二十七日起至二一一年九月二十八日期间，为广州市顺民医药科技有限公司的质量负责人和处方审核人，负责该店的药品质量管理和审方工作。聘请人：二一零年九月二十七日职工劳动合同用人单位（甲方）：广州市顺民医药科技限限公司 （）地 址 ：广州市海珠区盛景街2号201号房自编D201铺职 工（乙方）：身 份 证 号 码 ：440122196906301217广州市顺民医药科技限限公司 （）（甲方）与（乙方）双方根据中华人民共和国劳动法和广州市劳动合同管理规定等法律、法规，经平等协商，订立本合同。一、合同期限甲、乙双方同意按有固定期限方式确定本合同期限：从二一年九月二十七
12、日起至二一一年九月二十八日止。二、工作内容乙方的工作岗位（地点、部门或者职务）：药店的处方审核人员。三、劳动报酬（一）甲方根据本单位依法制定的工资分配制度，确定乙方的工资不低于 1000元/月；乙方试用期工资为1000元/月。甲方每月20日向乙方支付货币工资。四、社会保险甲、乙双方按照国家和省、市有关规定，参加社会保险，缴纳社会保险费，乙方依法享受相应的社会保险福利待遇。五、劳动保护和劳动条件（一）甲方根据乙方的工作岗位需要，确定其执行 8 工时制度。（二）甲方执行国家和省、市有关工作、休息、休假和劳动保护规定，为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生设施和劳动条件。六、劳动纪律甲、乙方双应当严格
13、遵守国家的各项法律、法规，甲方依法制定的各项规章制度和劳动纪律要告知乙方，乙方要予以遵守并服从甲方的管理。七、劳动合同的变更、解除、终止（一）符合劳动法所列的法定条件或者经甲、乙双方协商一致，可以变更本合同的相关内容或者解除本合同。（二）变更劳动合同，双方应当签订变更劳动合同协议书。（三）乙方合同期未满而依照劳动法第三十一条的规定解除本合同，给甲方造成经济损失的，应当赔偿甲方以下经济损失： 八、经济补偿金、医疗补助费和生活补助费的发放解除或者终止本合同，经济补偿金、生活补助费、医疗补助费的发放按国家、省、市有关规定执行。九、违反本合同的责任甲方有下列情况之一的，应当承担违约责任：违反法律、法规规定，单方面解除本合同的；乙方有下列情况之一的，应当承担违约责任：未按规定，单方面解除本合同或者不履行本合同的； 十、因履行本合同发生争议的解决办法双方因履行本合同发生争议，应当先协商解决；协商不成的，可自争议发生之日起三十日内向甲方劳动争议调解委员会申请调解，或者自争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。十一、本合同的条款与国家、省、市新颁布的法律、法规、规章不符的，按新的法律、法规、规章执行。本合同（含附件）一式两份，双方各持一份（鉴证时需一式三份，其中鉴证机构留存一份），具有同等法律效力。
