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1、.,胎心电子监护的应用,海淀区妇幼保健院 朱丽业,.,.,胎心监护的发展可大致分为两个阶段。,.,.,在以后的很多年里，听诊FHR成为指导产科临床的重要依据，并发挥了重要作用。但是，随着科学的发展及经验的积累，发现听诊不能满足现代优生的要求，这是因为:单纯靠间断听诊，无法得到长时间连续不断的动态资料及细微变化;由于听诊时间不同，或医生听数有误，会造成人为的错误;宫缩时因子宫肌层声阻抗增加，听不到胎心音。于是，听数胎心音监护法受到了新的挑战。,.,.,.,.,.,电子胎心监护应用专家共识 围产医学分会 （中华围产医学杂志 2015 年 7 月第 18 卷第 7 期）,.,.,1、 宫缩压探头连接
2、胎监仪器后开机，先按一次宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。2、将宫缩压探头绑在孕妇腹部宫底位置，调整绑带松紧度（建议由松到紧） ，使宫缩压力读数（ TOCO）显示在 50 左右。 注意需要以孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下为准。3、 不再调整绑带，在孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下 ，再一次按下宫缩压力读数（TOCO ）复位（归零）按钮。 即可开始正常宫缩监护。,.,.,.,足月胎儿平均胎心基线率140bpm 健康胎儿在140bpm上下2030bpm 波动 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,.,起搏点
3、： 右心房 心室控制心率较低 完全或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）,胎心变异性： 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,.,1.神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,.,2.直接或间接影响因素：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺
4、素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和：腺苷能影响胎儿血循环 脐血流流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕,.,三、 EFM 图形的术语和定义,.,1、定义：指任何10分钟内胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察2分钟以上的图形，该图形可以是不连续的 2、分类： 1.正常胎心率基线110-160次/分 2.胎儿心动过速：胎心基线160次/分 3.胎儿心动过缓：胎心基线110次/分,.,胎心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才
5、认可为新的基础胎心率。,.,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,.,胎心率基线160次/分,.,(1)孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走神经未发育成熟 腹部触诊：一般持续时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,.,胎心率基线110次/分,.,（1）孕期FHR过缓：偶见 100-110bpm 一般无不良后果; 100bpm考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心
6、病,（3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，晚减 100bpm，持续3-5分钟以上,.,FHR变异：指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果。胎心基线变异表示胎儿有一定的储备能力，胎儿健康的表现。包括振幅和变异频率。 振幅：基线上下摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6-25bpm。 频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在大于或等于6次/分 FHR基线变平即变异消失，表示胎儿储备能力的丧失。,.,1.变异消失：振幅波动完全消失 2.微小变异：振幅波动5次/分
7、3.中等变异（正常变异）：振幅波动6-25次/分； 4.显著变异：振幅波动25次/分,A：变异消失 B：微小变异（小于5次/分） C，D：中等变异 E：显著变异,.,基线变异性（微小变异）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,.,脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,.,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。振幅变化非常大，一般在25bpm30bpm,.,胎
8、儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。） 变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普遍：细变异消失24-48h无治疗死亡,.,指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30秒（从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间） 妊娠32周胎心加速标准：胎心加速15次/分，持续时间15秒，但不超过2分钟 妊娠32周胎心加速标准：胎心加速10次/分，持续时间10秒，但不超过2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟，胎
9、心加速10分钟则考虑胎心率基线变化,.,胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。,.,胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有可能个横跨几个宫缩周期，称延长加速,.,早期减速 变异减速 晚期减速,.,减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，依出现的时间、形状以及持续长短分为数种类型。,.,指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步,.,.,图中的type o-dip图形（ Overshoot波形）是伴随胎动而发生的加速后的减
10、速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。,.,临床意义： 仅见于头先露，且已破水，常出现在宫口开大，6cm左右，一般对胎儿无害，若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期考虑窘迫,.,定义：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间 30 s，胎心率下降 15 次 /min，持续时间 15 s，但 2 min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律 特点：减速程度、时间、幅度不
11、等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形，FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同 原因： 主要是脐带受压引起，属三种减速中最常见 临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义,.,轻度变异减速：持续时间60秒，下降幅度60次/分 重度变异减速：持续时间60秒，小于2分钟，下降幅度60次/分,.,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,.,频发重度变异减速，是胎儿缺氧的表现,.,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,.,定义：伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，
12、开始到最低点的时间30s，减速的最低点通常延迟于宫缩峰值。一般来说，减速的开始、最低点和恢复分别落后于宫缩的起始、峰值及结束,原 因： （胎盘功能正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,.,.,.,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良,判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开大无大害,.,定义：指明显的低于基线的
13、胎心率下降，减速 15 次 /min，从开始到恢复到基线持续 2 min 但 10 min，如果减速超过 10 min，是基线改变 原因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻醉药品、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等,临床意义： 严重变异减速、晚减发展 严重时间久 一过性 良好,脐带因素多见 立即终止,.,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复,.,指20分钟观察时间内，50%的宫缩均伴发减速,.,指20分钟观察时间内，50%的宫缩伴发减速,.,胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3-5次/分，持续20分钟,.,正常宫缩（n
14、ormal uterine activity）： 5 次 /10 min 宫缩，观察 30 min，取平均值 宫缩过频（tachysystole）： 5 次 /10 min 宫缩，观察 30 min 取平均值，当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化,.,脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。,.,.,Overshoot波形（代偿性加速）,.,变化减速的前后出现一时性心率上升，也有人称为变化加速。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。这种加速机制与胎动引起的加速有区别，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎
15、儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变化减速严重程度的指标之一。,.,“双肩峰”,变异减速的前后出现一过性胎心率上升，称为代偿性加速，也称为变异加速。这是脐带受压、胎儿血液急剧变化时，进行代偿而发生的交感神经反应，亦称为“尖峰（overshoot）”或“双肩峰（shoulder）”波形。这种加速的机制与胎动引起加速的机制有区别，它是暂时性低血压的一种反射，而胎动引起的加速使交感神经直接受到刺激。若反复发生脐带循环障碍，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一 。,.,是产程中 ,特别是第二产程中常见图形 :,(1)尾部延长的减速
16、:伴随宫缩发生的 ED 、LD 及 VD ,均可因胎儿缺氧或缺氧加重而尾部延长 。在这些图形中 ,LD 本来就是缺氧的代表图形 ,ED 及 VD 因为返回 FHR 基线时间延迟 ,特别是形成了缓慢回升的 LD 成分 ,因此也成为胎儿缺氧图形 。 如经母体翻身后减速图形好转或消失 ,危机便可解除 。 否则均是胎儿缺氧的表现 。 ( 2) 融合减速 :融合减速是指伴随宫缩的减速 (一般是 LD ) ,未能在下一次宫缩前 ,完全回升到原基线 ,而与下一次减速相连接的图形 。 此图形多见于胎儿娩出期 ,说明脐带受压及胎儿缺氧 ,应急促娩出胎儿 。 ( 3) 终末减速或终末心动过缓 :是指胎儿娩出前 ,正常 FHR 急速下降 ,并持续在低水平 ,而且波动较小的图形 (见图 4) 。如在数分钟内 (不超过 10
