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1、附录A 安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号：001致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，
2、请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：宝钢杨浦老干部活动中心 编号：致 （监理单位）经我单位审查，拟选
3、择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价结构加固20万元注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期 项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号 附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 R项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 R专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 R施工单位 项目经理 日期 2011年3月7日 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监
4、理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称: 编号： 01致 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称: 编号： 04致 宝钢建设监理有限公司 （监理单位）经我单位审查，下列
5、特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称: 编号： 04致 宝钢建设监理有限公司 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份 施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监
6、理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号 致 宝钢建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 脚手架 （施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 R施工组织设计修改审批表 R施工组织设计中的安全技术措施 R 专项施工方案 R 应急救援预案 R专家组论证审查报告 R施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，
7、专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称： 编号：001致 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查基坑支护与降水工程是否土方开挖是否模板工程是否起重吊装工程是否悬挑式卸料平台是否高度近5m的室内装饰移动操作平台是否拆除、爆破工程是否建筑幕墙工程是否建筑施工用特种设备的安装拆除工程是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 ： 编号：03致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁
