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1、地区代码 工程勘察 工程设计企业资质申请表申报单位： 填报日期： 中华人民共和国建设部制（二OO一年版）一、企业基本情况企业名称法定代表人职务技术负责人职务通讯地址邮政编号联系电话企业上级主管隶属（中央企业工委、地方、其他） 地方最早成立时间工商注册时间企业类型营业执照注册号注册资本（万元）现有资质等级承接任务范围证 书 编 号 工程勘察 工程设计：主行业跨行业 专项工程设计：工程总承包：其他：全员情况职工总数离退休人员总数技术人员总数离退休人员总数高级职称中级职称初级职称技术骨干情况技术骨干总数离退休人员总数注册执业人员情况一级注册建筑师离退休人员总数二级注册建筑师离退休人员总数一级注册结构
2、工程师离退休人员总数二级注册结构工程师离退休人员总数注册工程师离退休人员总数二、主导工艺（主导专业）人员表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注三、注册执业人员概况序号姓名年龄专业注册类别及等级执业印章号是否离退休身份证号码备注四、土建及公共专业（附属专业）人员概况序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注五、技术骨干概况序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号码备注六、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注七、业 绩序号工程勘察设计类型工程勘察、工程设计项目名称规格及复杂程度勘察设计等级工程始末时间建成时间质量评定结果
3、备注八、业务成果序号获奖项目名称或标准、规范、定额、标准设计名称获奖类型及等级或标准、规范、定额、标准设计等级获奖时间或编制完成时间颁奖单位或委托单位备注九、年检情况年度年检时间年检部门年检结果 备注：十、企业简历十一、申请及审批申请类型核定 升级 转正 增项 其他申请工程勘察设计资质等级范 围 申请 建筑智能化（建筑智能化 建筑智能化 综合布线 建筑智能化 办公室自动化） 甲级 资质 核定： 签字（盖章） 年 月 日企业上级主管部门（单位）意见签字（盖章） 年 月 日地方建设行政主管部门推荐意 见签字（盖章） 年 月 日审核部门意见签字（盖章） 年 月 日初审部门意见签字（盖章） 年 月 日审批部门意见签字（盖章） 年 月 日
