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1、 编号：农业部畜禽养殖标准化示范场验收申请表 类别：生猪 肉鸡 蛋鸡 奶牛 肉羊 企业名称： （公章）联系电话： 传真电话：联 系 人： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日 江苏省农业委员会制承 诺 函本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假，愿承担一切后果及有关法律责任。法人(负责人)签字： 年 月 日表1 基本情况生产地址通讯地址及邮编企业类型建场时间注册资本固定资产企业职工人数(个)其中：畜牧兽医技术人员数(个)企业概况(主要包括生产经营现状、管理制度、产品质量和管理认证等，300-500字)表2养殖情况养殖场占地总面积（亩）与村庄、工厂、干道最短距离（米）与周边的防疫隔离带围墙绿
2、化带河沟其他：畜禽舍建筑面积（m2）畜禽舍（幢）畜禽饲养方式网上平养地面平养笼养 其他：降温方式和主要设施保温方式和主要设施饮用水来源自来水浅井水深井水 其他：饲料来源自 配 购买部分自配其他：现栏存能繁母畜数（头）现存栏商品畜、禽（头、羽）上年出栏商品畜禽（头、羽）当年出栏商品畜禽（头、羽）雨污分离是否清污道分设是否粪便处理方式沼气发酵处理制有机肥 还田作肥污水直接排放干湿分离其 他：备 注表3 审核意见无重大动物疫病证 明县级动物防疫部门签署意见（盖章）年 月 日无使用违禁药物（化合物）行为证明县级畜牧行政管理部门签署意见（盖章）年 月 日省辖市畜牧行政管理部门初审意见（盖章）年 月 日表
3、4申请表附相关材料目录序号材料名称适用范围1企业营业执照复印件已注册的养殖企业2组织机构代码证复印件已注册的养殖企业3养殖场土地使用证明复印件全 部4养殖场区位图全 部5养殖场平面图全 部6畜禽标识代码全 部7动物防疫条件合格证复印件全 部8种畜禽生产许可证复印件种畜禽企业9“两病”检测合格证复印件奶牛养殖企业10生鲜奶收购许可证复印件有生鲜奶收购站的奶牛场11申请表及相关材料填写说明本申请表可从江苏农业网(http:/ 填报内容必须客观真实。1.5 须用A4纸打印，并按申请表、文件资料的顺序装订成册。2 封面2.1 编号：由省农委畜牧兽医局编写。2.2 类别：在相应的栏内打钩。2.3 企业名
4、称：填写营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.4 电话：填写养殖企业联系电话及传真电话。2.5 联系人：填写负责办理申请验收的工作人员姓名。3承诺函：须企业法人签名，非法人单位的由负责人签名。 4 基本情况 4.1生产地址和通讯地址：写明市、县、镇(乡)、村及路名。4.2企业类型、注册资本按企业营业执照填写。4.3固定资产：按财务报表填写。4.4畜牧兽医专业技术人员：指取得畜牧兽医专业中专以上学历的人员和取得助理畜牧兽医师以上技术职称的人员。5养殖情况养殖场占地总面积：养殖场全部土地使用面积，包括生产区、行政区、生活区、绿地面积。6 审核意见6.1无重大动物疫病证明：由县级动物防疫机构出具近两年内无一二类疫病发生的证明。6.2无使用违禁药物（化合物）行为证明：由县级畜牧行政管理出具，违禁药物（化合物）指农业部明令禁止的药物和化合物。6.3市级畜牧行政管理部门初审意见：对申报材料的完整性、真实性进行审核，并签署意见。7提交的相关材料7.1 养殖基地土地使用证明复印件：请提供土地使用权、租赁权或土地流转协议等证明。7.2养殖场区位图：使用乡镇地图，用红笔标出企业所在位置。7.3场区平面布局图：请提供全场平面图，并标有尺寸，包括生产区、行政区、生活区，生产区布局要清晰，并标明畜禽舍、消毒池、堆粪场、饲料仓库或车间，有分场应的分别提供平面图。
