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房屋地役权设立登记申请书申请人情况供役地所有权人姓名（名称）证件名称代理人号 码证件名称联系电话号 码需役地所有权人姓名（名称）证件名称代理人号 码证件名称联系电话号 码房屋状 况供役地房屋坐落房号房屋所有权 证 号建筑面积（）用 途需役地房屋坐落房号房屋所有权 证 号建筑面积（）用 途利用期限：从年月日起 至 年 月 日止利用目的和方式：附 记根据中华人民共和国物权法、中华人民共和国城市房地产管理法、房屋登记办法有关规定，我单位（我个人）向房屋登记机构申请上述地役权登记，并声明本申请书填报内容是真实意思表示，保证提交材料真实、合法、有效。如因隐瞒真实情况或者提供虚假材料引起法律责任，均由申请人承担。供役地申请人签章： 需役地申请人签章：代理人签字： 代理人签字： 年 月 日 年 月 日沈阳市房产局印制（此页由房屋登记机构填写）初审意见：初审人：（签字）年 月 日审核意见：审核人：（签字）年 月 日核准意见：核准人：（签字）年 月 日受理号卷 号他项权证号缮证人发证人领证人附记：
