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1、XXXXXXXXXX医院入 院 证 患者姓名 性别：1.男2.女 入院科别 病房 门（急）诊诊断 入院时情况：1.危2.急3.一般 入院途径：1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他预交费用 元(人名币) 医师签名 医师编码(盖章) 20 年 月 日 入 院 须 知尊敬的患者:请您在办理住院手续前,详细阅读以下内容：1. 持患者本人身份证,医师开具的入院证和预交金办理入院手续。办理入院手续后应即刻入住病房。2.住院实行实名制,入院后姓名等个人信息无法更改。患者必须如实填写个人相关资料,若用非实名制而造成的各种后果,医院不负任何责任。若办理入院时不能提供患者身份证号码等个人信息,请在入院后2
2、4小时内带入院证(在病房向值班护士索取)到住院部补录完整。否则影响您的诊治和费用报销等(如按国家规定,无身份证号码不能开具麻醉药品)。请您对住院处打印的病人基本信息核对表进行核对,确认。3.办理入院手续必须见到患者本人：急危重患者可先到病房,经电话核实后再办理入院手续。4.住院部按规定收取预交金,请妥善保管预交金收据,出院时交回住院部,凭预交金收据办理出院手续。以下信息由患者或家属如实填写： 患者姓名: 性别: 1.男 2.女 年龄: 出生日期: 年_月 日 国籍： 民族： 出生地: 省（区.市） 市 县 籍贯： 省（区.市） 市 县身份证号码 婚姻：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他
3、职业：1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理人员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人员 12.退（离）休人员 13.民工 14.教师 15.保育员及保姆 16.散居儿童（0-3岁） 17.托幼儿童（3-6岁）18.餐饮食品员 19.商业服务 20.公共场所服务员 21.医务人22.牧民 23.渔民 24.海员及长途驾驶员现住址： 省 市_区（县） 办事处（镇） 街道（村）门牌号 电话： 邮编 户口地址： 省 市 区（县） 邮编： 工作单位及地址： 单位电话： 邮编： 联系人姓名： 地址： 电话： 与患者关系： 1.配偶
4、2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8.其他医疗付费方式：l.自费 2.公费医疗 3.市医保（职工医保.居民医保.企业离休医保）4.省医保 5.医保灰名单 6.新农合 7.劳保 8.本院离休 9.本院职工10.离休 11.大病统筹 12.异地医保 13.工伤保险 14.生育保险 15. 商业保险 16.其他 您填写的以上信息直接关系到患者住院期间的所有诊疗信息及出院后各类报销事宜，请您再次核对以上信息，准确无误后签字确认。患者或家属确认签字：住院号：住院处(盖章)：办理入院日期：此处显示条形码XXXXXXXXXX医院患者信息打印确认单住院号: 住院次数: 医疗付款方式： 姓 名: 性 别: 出生日期: 年龄: 婚 姻: 国 籍: 民族: 职 业: 籍 贯: 身份证号: 出生地: 工作单位: 电 话: 家庭住址: 户口地址: 邮编： 联系人姓名: 关系: 地址: 联系人电话: 入院途径: 入院日期: 入院科室: 打印时间: 核对确认人签字:
