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1、附件 广东省医院手术室（部）建设与管理标准（1000分）检 查 内 容分值评 分 标 准市卫生局审核省卫生厅审核一、建筑与平面设计（200分）1.手术室的建设符合国家卫生学标准，洁净手术部的设计与建设应符合中华人民共和国建设部医院洁净手术部建筑技术规范及国家其他标准、规范的要求。平面流程图的设计应有医院感控科、手术室护士长的参与，并要广泛征求各方意见。20分流程设计未有感控科、手术室意见-20分2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，并以提高手术间使用率为原则。手术间与外科床位比约1：2025（包括门诊手术间）。手术间的面积宜3060M2，骨科、体外循环、心脏手术间不小于40M2，各功
2、能辅助间配置及数量应以能快速启动绿色通道，符合手术工作流程为原则。30分与手术床位比手术间数量过多或不足-15分手术间过小或超大-15分3.手术室的建筑环境与平面布局。手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层, 环境清洁、远离污染源。手术室应自成一区,与血库、病理科、供应室、ICU、手术科室相临近。新建手术室设计上应建立与供应室专用的洁污手术器械通道。手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区（具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部）、清洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志。无菌区：包括麻醉准备间、手术间（麻醉诱导间）、手术准备间、无菌物品储存间、外科手消毒区、贵重仪器房、洁净走廊等。无菌物品
3、必须走洁净通道。清洁区：包括药品储存间、复苏室、办公室、库房、更衣室、生活区（值班室、会议室、休息室、卫生间）污染区：包括换鞋前区、器械清洗间、污洗间、标本存放处、医疗废物暂存处等。洁净区与非洁净区之间，无菌区(洁净区)、清洁区与污染区三区之间应设置隔断门，通往外部的门应采用弹簧门或自动启闭门，手术间的门设置感应门。 目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合广东省医疗机构消毒供应室（中心）审核验收标准。洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净手术间处于干扰最小的尽端区域。感染手术间设置:综合医院手术室必
4、须设置一间以上的感染或急诊手术间，并有负压或正负压互换机械通气设施。其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。外科手消毒区：至少每24间手术间设一外科手消毒区。尽可能设于清洁走廊内。刷手池设置非手动开关龙头。水龙头与手术间之比约为12：1。80分手术室布局欠合理10分没有洁污手术器械通道。5分洁污分区不明确、各区之间无标志每一项扣5分。无相应的辅助房每漏一项10无隔断门5分。手术间级别与所做手术不相符、负压手术间设计不合理每一项10分百级、千级、万级的顺序设置不正确10分。洗手龙头不足、无暖水供应、洗手水未做除菌处理每一项5分。检 查 内 容分值评 分 标 准市卫生局审核省卫生
5、厅审核一、建筑与平面设计（200分）（续）刷手用水标准应达到生活饮用水标准，宜除菌处理。有暖水供应。手术室通道：其设计应符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。分为无菌（洁净）通道和清洁通道。各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，运载无菌手术器械的清洁电梯出口可以设在洁净区。医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯，污物电梯出口可以设在清洁通道。人、物电梯不设在洁净区，当只能设在洁净区时，出口处必须设缓冲室。非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室（区）或传递窗。辅助用房：直接为手术室服务的功能用房，包括麻
6、醉准备间、麻醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消毒区、器械贮存室（消毒后的）等。设立走火通道。有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌和通道方向指示。有完备的灭火装置。天花不设人孔（维修），地面不设地漏。洁净手术部入口不设空气吹淋室。在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。20分通道设计不合理、使用不合理-5分。电梯位子设计不合理、防火设施不全、走火通道标识不清、不畅通每项扣5分。无相应的辅助用房5分4.洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求：洁净手术部由洁净手术间、洁净(内)走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。洁净手术间外必须设置洁净走廊。洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从
7、百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。负压洁净手术间和/或产生严重污染的手术间与其相邻区域之间必须设缓冲间。人员及清洁或无菌物品(敷料、器械等)分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定：关节置换手术、器官移植手术应在（级）特别洁净手术间（百级净化）进行。心脏、骨科等一类手术应在（级）标准洁净手术室（千级净化）进行。10分相关手术未按要求在相应级别的做5分5.手术间的建筑材料及装饰。室内建筑材料应满足易清洁、耐
8、腐蚀的要求。地面应采用耐磨、耐腐蚀、防滑、易清洗、不易起尘与不开裂的材料，以浅底色为宜。内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墙面必须平整、防潮防霉。墙壁与地面、天花板交界处呈弧形，防积尘。手术间的层高应在2.83.2M，门净宽不少于1.4米。不设外窗。、级洁净手术间和普通手术间可设窗，但必须是双层密闭窗。10分建筑材料选择不合理，墙壁与地面、天花板交界处未呈弧形每项5分检 查 内 容分值评 分 标 准市卫生局审核省卫生厅审核一、建筑与平面设计（200分）（续）6.手术室的空气调节与空气净化。手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。新风口不应设在机房，也不应设在
9、排气口上方。应设在高出地面5M、水平方向距排风口3M以上的室外。非洁净手术间不得采用窗式空调。洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤，洁净手术间内的回风口必须设过滤网。风口上方不应超过地面0.5M，风口下方离地面不应少于0.1M。静压差：洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa。相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间，应按要求或按保持由内向外的气流方向，在两室之间保持略大于0的压差。洁净区对与其相通的非洁净区应保持不小于10Pa的正压，洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压；温湿度：22-25，湿度为40%-60%。新风量：每间手术间最小新风量(m3/h)，
10、新风口进风速度应不大于3ms；排气量：每间手术室的排风量不宜低于200m3/h换气次数： 10万级不小于10次，1万级不少于15次。室内回风口气流速度不应大于1.6m/s，眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。30分新风口设在机房、无设排风管道排风排向走廊或夹层夹层10分。回风口无过滤网10分洁净室与相连的非同级别室或区域无静压差温、湿度不可控或不达标、新风量不足、各项空气洁净指标不达标每项分二、基本配置与设备要求（120分）1.手术间的设备与配置应符合安全、使用方便及环境卫生学要求2.照明类配备无影灯。手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，灯带必须布置在送风口之外。3.
11、手术台（1台/手术间）长轴沿手术间纵向布置，台面中心宜与手术间地面中心相对应，洁净手术间的手术台须放置在洁净手术区内。4.器械台、麻醉台、踏板。各医院可根据自己的条件和手术种类配备必备的可移动医疗设备。5.X线手术间要设置射线屏蔽材料。6.手术室必须保证用电可靠性，采用双路电源供电或设有备用电源，并能在1分钟内自动切换；有TN-S或IT安全用电系统。手术部的总配电柜不设于洁净区内。每个手术间应设有独立专用配电箱，配电箱应设在该手术间的外走廊侧墙内。7.有条件室间可配备医用数据通讯系统、内部电话接口，电脑联网插口、对讲系统，播放背景音乐系统及电视教学系统。8.手术间配备氧气、压缩空气、负压吸引、
12、氧化亚氮、二氧化碳以及废气回收等装置。气体终端气量必须充足，压力稳定可调节。气源系统应设超压、欠压报警装置。终端面板有明显标志。9.手术间有温度、湿度、压力显示,温度调节。10.必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯、计时器、记录板等均应嵌入墙内，不突出墙面。内电线、插座、开关必须镶嵌在墙内，每侧墙面至少安装3个插座箱.15分15分10分10分10分20分10分10分10分10分灯带在送风口、手术台未按要求摆放、X线手术间未设置射线屏蔽每项10分无双路电源供电又无备用电源、无安全用电系统每项10分电线、插座、开关不镶嵌在墙内，数量不够插座箱总配电柜设于限制区内无独立专用配电箱或设在手术室内每项1
13、0分无中心供气系统-10分检 查 内 容分值评 分 标 准市卫生局审核省卫生厅审核三、组织管理（260分）1.管理体制手术室在护理部领导和科主任的业务指导下，实行手术室科护士长负责制。科护士长负责具体管理工作。根据手术工作量及护士人数可增设手术室区护士长、专业手术组长，分管相应工作。手术专业组管理组织：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神经外科、妇产科及五官科等专业小组，负责本专业的手术器械管理、手术配合与护士培训。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。2.人员配备与结构：手术室各类人员包括：科护士长、专科组长、护士、助理护士及辅助人员。护士的编制人数与手术台之比应为：三级综合医院开放手术间
14、1：3至1：5；二级综合医院开放手术间1：2至1：5。护士必须持有护士注册执业证。到2010年，手术室护士80%以上具有大专学历。护士长具有大专及以上学历、五年以上手术室工作经验，担任过专业小组长、主管护师及以上职称。科护士长有2年以上的护士长工作经验。助理护士具有中等护理专业的学历，有明确工作职责，承担配合手术护士进行手术间的整理、污染器械清洗等辅助工作。3.有完善的各类各级人员岗位职责：手术室科护长工作职责；专科组长工作职责；器械（洗手）护士工作职责；巡回护士工作职责；器械班工作职责；辅助人员工作职责等4.培训管理组织与计划：有完善的手术室和专业组二级培训组织，负责对不同层级、专业组的工作人员制定针对性的培训计划，并有实施效果记录。护士进入手术室前要经过手术科室至少1年的轮转。进入手术室后要经过岗前培训、手术室专业护士核心能力训练。5.有年工作计划、专业工作重点和季工作重点50分60分60分50分40分未设科护士长、区护长，无建立专业组、无专科护士、无专业组长每项10分护士配备不足15分人员结构、学历结构不合理每项10分护士长
