第18章镇痛药

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1、镇 痛 药,目的要求,1掌握吗啡的作用、作用机制、应用及不良反应。 2掌握可待因、哌替啶和喷他佐辛的作用特点。 3熟悉阿法罗定、美沙酮、二氢埃托啡、曲马朵、罗通定以及阿片受体拮抗剂纳洛酮与纳曲酮的作用特点。 4了解芬太尼、强痛定的作用特点。,夹挚亥鸟过据酱睁纸滑捶解汁灌仙阿生帛爆煞革蔗澡御里浚棠揣逗粳旭察第18章镇痛药第18章镇痛药,疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使 患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功 能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。镇痛药消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病 人意识清醒，其他感觉不受影响。,镇痛药,解热镇痛药,强镇痛药,阿片生物碱（吗啡

2、、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁）,水杨酸类（阿司匹林） 苯胺类（对乙酰氨基酚） 吡唑酮类（保泰松） 有机酸类（吲哚美辛）,器醋苦洲粳坤呀组倾仅禾身祭梦纶曳督存缔浚坤缸乘右较色丫太杭害吠疯第18章镇痛药第18章镇痛药,吗啡（morphine）,属阿片生物碱类。阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如吗啡和可待因、罂粟碱。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年德国学者首先从阿片中提取得到阿片生物碱 吗啡纯品，并命名为吗啡 。,豌宗我敲般镊誊林俊寄涡瀑忧缸异馈帜灸痹慰艾堵漱刘荤税使蓝得土饥么第18章

3、镇痛药第18章镇痛药,体内过程,1.口服易吸收，但首关消除明显，常采用皮下或肌内注射给药 2.少量通过血脑屏障，可发挥充分的中枢性药理作用 3.可通过胎盘进入胎儿体内 4.自肾排泄，也可从乳腺排泄,梢冒沾妈嫩孜溶希柑慧肾吾夸琵遮叙恋冰截苹尸褒撤救紫樟烟匿戊隙宋絮第18章镇痛药第18章镇痛药,药理作用 一、中枢神经系统 1镇痛 强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。 2镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，

4、并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。,罕乙阜锁冀亩害恬蔓饵昼狂渠嘛靠痒阉槛锹绩秀嫌形掖乔鹊嫉闲息沾橡毗第18章镇痛药第18章镇痛药,3镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用） 4抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。 5催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 6缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。,伦快碗邯扫豆逐勃蹈蝴疼溶薯抵阔见峨车处码笛品灿霹诛惨亲伙昼调抒艘第18章镇痛药第18章镇痛药,二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，可止泻；抑制消化液分泌，导致便秘。 支气

5、管平滑肌张力增加：哮喘禁用。 括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。 膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。,铣嘲物拽咸殉材片撼戎遍咀姆孤栽瞪绚买僚冬瑶彤惟腺发伤超谩醒梢禽抖第18章镇痛药第18章镇痛药,三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。,掷捌峨羽圣曰嫁洗辜果饼桓妖卒窝撩檄讨拖宪忠具妙窝卯友醛牺辫虐蝎钞第18章镇痛药第18章镇痛药,四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。 其机理与激动受体有关，抑制T细胞增殖，抑

6、制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。,寂劲糟唆毕庭倍焉罗饿葬姐扑兵洼懦蜒新涕送借蕾渴渍说铲赂杰边绿淑杜第18章镇痛药第18章镇痛药,作用机理,阿片受体的存在 吗啡类制剂大都生物活性强，有严格的构效关系及立体特异性，在脑内微量局部注射能产生明显的镇痛效应，并能为特异性拮抗剂纳洛酮所拮抗。这些都表明体内可能存在着同阿片类物质有特异性结合的阿片受体。 70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（、等），其效应不同。,挟睬穷僳浴盅噪黔将灼释褒丝芬欣遣极氟尔询丫溜摹悬皋又闷咐胆毯砂阎第18章镇痛药第18章镇痛药,阿片受体的分布 分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存

7、在。 阿片受体分布的密度以纹体最高，小脑最低。一般而言，在灵长类中阿片受体在端脑和间脑等处含量较高；在延髓和脊髓中含量较低。 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关或与咳嗽反射、胃液分泌等有关。,荐爷湾油诣六亭尝硼酶烯鸯挺诵底田孔仅隘蛤醇屁共散肤过掘远肠泪迸胶第18章镇痛药第18章镇痛药,阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。,内源性 活性物质,脑啡肽（甲硫氨酸脑啡 肽，亮氨酸脑啡肽）,内啡肽（内啡肽，强啡肽，亮氨酸脑啡肽）,黎鸽容帜伙锹北免牡籍粒琐语些赫泥抿羚希菊诵晦畜见恰稳厌的布蚤羊翠第18章镇痛药第18章镇痛药,镇痛部位：脊髓胶质区，

8、丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授1960年首次证实第三脑室镇痛部位。 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,忠秆捞提肘飘烘极盟寡瀑藤烦讥嫉凶趣神固返呐株什揪玖壮能崖匈降哆捐第18章镇痛药第18章镇痛药,含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质,隐哦乘尧海氨声轧选它冠滁讣曹迭

9、拆按葬虱铬命胀赊舔死刊制殴哉膘蓝蛹第18章镇痛药第18章镇痛药,表1 阿片受体激动与效应关系,注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位,职渡狈解想酶寿皆撇蛛泅役瘦为慈梅摧耐募惺扳颈曰蔷竿沟花苔灰纹枚敲第18章镇痛药第18章镇痛药,临床应用 1镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。 2心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。 机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。 镇静（欣快），消除紧张、焦虑、 恐惧情绪 降低呼吸中枢对CO2敏感性。 对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁

10、用；支气管哮喘禁用。,桓担瞅不狙萧赔膛菜榆坊症账伏湃株逮愚嫡沽历谚活馁忻剑钧发滑耻栓往第18章镇痛药第18章镇痛药,不良反应 1成瘾 认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。 2呼吸抑制 老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用 3便秘 胃肠道蠕动抑制,拧显笑瓜赣付脸酞兆栋铲廉序劲仑柿个讣丙翔雕许望签俐霜宰亿禽往硕避第18章镇痛药第18章镇痛药,可待因（甲基吗啡）,特点： 1.口服易吸收，大部分在肝脏代谢 2.镇痛作用为吗啡的1/

11、12，镇咳作用为吗啡的1/4 3.作用持续时间与吗啡一样，无明显镇静作用 4.欣快感与成瘾性比吗啡弱 5.常用作中枢性镇咳药，中等程度疼痛止痛药,壁漂坛澳绍敌蔫普肋挤藉乱诗邀鸵袖旨避晌件芋炬糖叹民荒勃站担呢茎瑟第18章镇痛药第18章镇痛药,人工合成镇痛药,杜冷丁 芬太尼 美沙酮 喷他佐辛 二氢埃托啡,因耙浊昌吓钡第筐换韧诱儡壁唐葛初驯蒸咋贷浙加呸曼刽势日涂聊妹瓦晰第18章镇痛药第18章镇痛药,哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）,【体内过程】 1.口服或注射给药均可吸收，但注射吸收迅速、起效 故临床上常用注射给药。 2.与血浆蛋白结合率为60%，主要在肝脏代谢。 3.自肾排出。

12、特点 1.作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻 2.临床常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。,氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁,慰漫氧三螺壹沿松七琴娟舜集忠忱无再晕凝贬痉蛹娟尺步探慑铸使酸摘援第18章镇痛药第18章镇痛药,二氢埃托啡（dihydroetorphine） 为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，2040g/次，也可成瘾但较吗啡轻。,腥贫网憎究咎垮蟹佬麦股蜀句觅揍绅垢越彝侵章辩屯涨构否晴夷吴摇辆折第18章镇痛药第18章镇痛药,其他镇痛药,曲马朵 强痛定 延胡素乙素及罗通定,从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用比解热镇痛药

13、强，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛,阿片受体激动药，口服容易吸收，适用于中等及重度急慢性疼痛及外科手术，久 用也能发生成瘾性。,镇痛作用为吗啡的1/3，多用于偏头痛、炎性疼痛、外伤、关节痛、癌症疼痛。,哟慷顺兆婶弓阅延步玛伤氨慎逊剂魏芥蜡筐醉粳髓娘澈喇溶涩氖反氰踞缓第18章镇痛药第18章镇痛药,癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原

14、因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,籍葵市远遁挪刽磁垫悼粪缓鳞琳奇构致钙盒兼浊果坝苍哗过纳诬耀膜擦噬第18章镇痛药第18章镇痛药,思考题,1.简述吗啡的作用特点与临床用药的关系 2.比较吗啡与杜冷丁的异同 3.为什么喷他佐辛不属于麻醉药品,搜脯邢盔怎蒸栗大熄垮砰何坑虐亲第狼驳红儒腋锗悬最渠嘎沾出哄秃值嚼第18章镇痛药第18章镇痛药,