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1、1,小儿髋关节疼痛的评价,2,背景,病理性髋关节的儿童可出现各种非特异性症状。如：一过性和化脓性滑膜炎,髋关节炎有类似的早期症状： 如臀部、腹股沟或大腿自发的渐进的疼痛发作;跛行或无法负重;发热;和烦躁。,3,导致髋关节疼痛的疾病,1.Perthes 疾病 2.股骨头骨骺滑脱征(SCFE) 3.一过性滑膜炎，化脓性关节炎 4. 骨髓炎 5.Pyomyositis 6.幼年特发性关节炎,7.Reactive关节炎 8.Chondrolysis 9.Apophysitis and apophyseal 撕脱伤 10.Stress 骨折 11.弹响髋 12.Tumors疼痛 13.Nonmuscul
2、oskeletal 疼痛,4,我们怎样才能区分呢？,5,方法,临床病史 髋部和骨盆解剖 体格检查 调查（实验室测试） 影像诊断,6,临床病史,临床病史应包括详细的描述疼痛的特点，创伤大小，全身症状，炎症症状，神经症状，以往治疗效果等。,7,解剖,1 髂骨（腹部肌肉附着），2髂前上棘，3髂前下棘（股直肌附件），4大转子（臀肌附件），5小转子（腰肌附件），6坐骨结节，7 耻骨联合和耻骨支（股薄肌和内收肌附件）。,8,体格检查,体格检查一般应包括温度和生命体征。在评估肌肉骨骼时，医师应尽量通过触诊和操作找出患者的痛苦原因。,9,望诊,患者站立位 评估骨盆高度，腰椎生理曲度（前凸）和双下肢长度，两个前
3、髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上。判断骨盆是否倾斜，腰椎是否过度前凸。推断是否由于腹部肌肉薄弱或髋关节屈曲挛缩造成。,10,步态,步态改变可能是由于躯干或下肢排列不齐，下肢肌肉无力，关节不稳，关节运动受限或疼痛造成的。 臀中肌肌力减退，表现在躯干的侧方移位 臀大肌肌力减退，表现在胸部向后保持髋部伸展。,11,触诊,病人仰卧，检查者立于患者一侧 检查患者的臀部屈曲挛缩情况和横向结构。 重要的是要触诊髂前上棘，髂嵴，股骨大转子，坐骨结节和耻骨联合的具体结构。,12,运动范围,髋关节屈曲（120-135），髋关节屈曲外展（30 ）、屈曲（45-50）、内收（20-30 ）。,13,特殊试验,托马斯测
4、试（屈曲挛缩） Trendelenburg Test（髋关节外展肌的肌肉力量的测试 ） 奥伯测试髂胫束的收缩,14,调查,年轻人如果怀疑感染，实验室检查排除是必要的。ESR或CRP化脓性关节炎，血液和关节液细菌培养是应该做。,15,影像诊断,X光片 超声波检查：识别判断积液 CT：可以详细骨解剖 磁共振成像（MRI）：提供对关节和骨骺软骨及软组织更详细的评估和对比度 软骨下骨，骨膜，滑膜和骨髓元素。,16,Perthes病,Perthes病，特发性股骨头缺血性坏死/股骨头骨骺缺血性坏死，通常会影响4至10岁儿童。,17,Perthes病,儿童通常出现臀部、大腿或膝盖的疼痛或跛行。膝盖检查是正常
5、的，但有患侧髋关节外旋受限和疼痛。通常影响内旋比外旋明显。单足站立试验阳性. MRI可以帮助我们找到它和早期X光片的骨密度改变。,18,股骨头骨骺滑脱症 (SCFE),SCFE，股骨头骨骺滑脱，常见于青春期儿童，男116岁，女l14岁，即骨骺生长发育的快阶段，男性多见。 股骨头骨骺滑脱的位置，是在干骺端和干骺软骨接连处。2040双侧发病，发生时间可以有先后不同。约有70的患者无外伤病史。,19,股骨头骨骺滑脱症 (SCFE),青少年通常会出现跛行，可能有髋部，腹股沟或膝关节疼痛。 髋部的功能可能会下降，步态改变。 Trendelenburg（单足站立试验 ）阳性 根据腿承受重量能力的影响程度，
6、可分为稳定或不稳定的滑脱。,20,Kleins line,21,SCFE可能减少股骨头血液供应，导致股骨头缺血性坏死; 不稳定SCFE有股骨头缺血性坏死的风险更大。 治疗包括非负重，骨骺固定和截骨手术吗？,22,不符合SCFE（10岁以下或16岁以上）的儿童应该接受SCFE相关的内分泌（甲状腺），生长激素异常的评估。,24,一过性滑膜炎和化脓性关节炎,一过性滑膜炎通常起病急，可自身恢复，无放射性异常或全身心烦。发生于2-10年龄（调峰5至6年）之间，多见于男孩，之前经常被病毒感染。它是一种自限性，没有公认的长期后遗症，可以口服止痛药和观察治疗。儿童一过性滑膜炎有高达15复发，会影响髋关节。,2
7、5,一过性滑膜炎和化脓性关节炎,当怀疑已经化脓性关节炎，穿刺检查血沉或C-反应蛋白，血血常规是必要的 早期手术引流和静脉注射抗生素的治疗是必要的的，以防止骨破坏，保持臀部功能。 髋部化脓性感染是外科急诊。,26,化脓性关节炎和一过性滑膜炎的区分,1.病史 2.不能负重 3.血沉40mm/h 4.血清白细胞 12.0 109,27,幼年特发性关节炎（JIA）,JIA（双侧）在儿童髋关节疾病中占30-50. 晨僵，疼痛，活动受限，特别是影响内旋转活动是典型症状，通常让检查者作出正确的诊断。,28,幼年特发性关节炎（JIA）,治疗包括范围内关节内类固醇注射和治疗抗风湿治疗。NSAID治疗，理疗。,2
8、9,Snapping hip(弹响髋),弹响髋又称为髂胫束摩擦综合征。还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛，造成髋关节过伸外旋时出现弹响。弹响髋分为关节内型和关节周围型二种。 髋髂腰肌滑囊松弛引起内部弹响 股骨大粗隆滑囊松弛引起外部弹响。,30,皮质类固醇注射可缓解儿童顽固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎的症状。 在极少数弹响顽固情况下，可能需要法氏囊（滑囊）切除和=成形术，以延长=。,弹响髋,31,骨突炎和apophyseal撕脱伤,Apophyseal撕脱骨折常见于年轻运动员; 男生比女生更常见，通常继发在有力的或重复的附着肌肉的牵引的情况下。 青少年通常存在疼痛，肿胀和活动受限。 X
9、光片证明apophyseal中心正常位置的位移。,32,治疗常常包括非手术和休息，冰敷，改变活动和理疗.大多青少年能够在4至8星期内恢复正常活动。,33,肿瘤,良性和恶性肿瘤可引起髋部和腹股沟疼痛。 股骨近端良性骨样骨瘤是常见的部位。 骨痛类固醇消炎药可对典型复杂症状在夜间和缓舒。,34,肿瘤,恶性肿瘤包括localEwing的肉瘤，软组织肉瘤，白血病（白血病）或从神经母细胞瘤的转移（转移神经细胞瘤）。,35,骨髓炎,股骨近端或骨盆骨髓炎呈现类似的发烧和疼痛，如果感染没发扩展到联合髋关节化脓性关节炎，儿童可能有一定范围内的被动运动,36,锝扫描和CT或MRI成像将感染程度能更好地表现出来。 治
10、疗包括首次静脉注射抗生素，其次是口服抗生素。如果有脓肿手术引流是必需的。,37,Pyomyositis（脓性肌炎）,Pyomyositis主要是一个热带国家的疾病，发生在一个国家的温暖地区，在温暖的月份更普遍。 骨盆和下肢的肌肉群感染是最常见的部位，类似于肌肉深部感染化脓性关节炎。,38,Pyomyositis（脓性肌炎）,磁共振成像是肌肉注射脓肿最好的影像学研究。 如果有脓肿，手术引流的同时首先应静脉注射抗生素，其次是口服抗生素治疗。,39,化脓性肌炎,肌与骨骼的脓肿不常见,它们可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引起.化脓性肌炎在美国十分罕见,但可发生于免疫受损病人,特别是艾滋病患
11、者.而在很多热带地区,本病常可发生于儿童和成人,特别是营养不良者.其机制认为系血源性播散,可能是菌血症所致的,在以前受伤肌肉处的局限性感染,但以前的外伤常被忽略.最常见发病部位是股四头肌,臀肌,肩部和上肢肌肉.约40%的病例可有多发性脓肿. 最初症状为痉挛性疼痛,随后为水肿及不断加重的不适和低热.此时可见肌肉发硬,以后水肿和触痛加重,约半数病例出现明显波动.白细胞增多常见.在肌肉发硬早期,用针刺抽液可能阴性,以后则可形成浓稠的黄色脓液,培养几乎总有金黄色葡萄球菌生长.偶见少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌所致. 治疗用耐青霉素酶青霉素.在非化脓期,单用抗生素对化脓性肌炎有效,如已有脓液,则必须切
12、开,引流.手术时所见的受累范围往往比术前的临床估计大得多.,40,反应性关节炎,反应性关节炎最常见于儿童，继发于胃肠道和泌尿生殖道病原体的感染 在疾病的变化和持续的情况下治疗包括类固醇消炎药治疗，物理治疗和抗风湿治疗。,41,反应性关节炎,1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道
13、炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎,42,第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。,43,结论,在儿童和adolescents中髋关节疼痛是常见的症状 X光片在儿童髋关节疼痛的临床病史和检查的评价非常有用，可以帮助确定是否需要进一步CT和MRI检查。 重要的是要认识到髋关节疼痛严重的原因，特别是区别于一过性滑膜炎和感染。,44,Thank you,
