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1、第五章 诊 法,诊 法,四诊 合参,望诊,闻诊,问诊,切诊,医宗金鉴:“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”,是诊察收集病情资料的基本方法,从整体出发，灵活运用望、闻、问、切四种诊法，详细收集各种临床资料，抓住临床特征，结合疾病的本质，准确地诊断疾病，预测预后。 黑箱(表象-本质),望、闻问、切获临床信息,四诊合参,诊断 辨证,第一节 望 诊 1、概念： 医生运用视觉观察病人的神色形态，局部表现（舌象等亦在内），分泌物、排出物的色、质、量、气味的变化来诊断疾病的方法。,2、望诊的原理 人是一个有机的整体，内部脏腑通过经络与体表、四肢、五官相连属，生理病理上相互影响，内
2、部病变必然在外部反映出来。,3、望诊的注意事项 天然光线最佳。 温度要合适。 受检部位暴露要充分。 要知常达变，熟悉生理与病理特征。 要有整体观和生物全息思想。 要动态观察。 要四诊合参。,4、望诊的内容：（分五部分） 全身望诊：神，色，形，态。 局部望诊：头面，五官，颈项，躯体， 四肢，二阴，皮肤。 舌诊：舌质，舌苔。 排出物：痰涎涕唾,呕吐物，二便。 小儿指纹（附鱼际，络脉与爪甲）。,第一部分 全身望诊 1、概念 全身望诊-又称整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要的观察，以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等获得一个总体的印象。,2、要求 对病人的整体
3、情况有第一直觉 印象，达到“一会即觉”的目的。 在全身望诊的同时做到神形合参。 3、重点内容 神、色、形、态四字,一 、望神 （一）神的含义： 广义“神气”：是指脏腑功能活动的外在表现。 狭义“神志”：是指人的思维、意识和情志活动。,（二）望神的原理与意义 1、来源于先天、滋养于后天 神产生于先天之精， 灵枢本神指出：“生之来者谓之精，两精相搏谓之神。” 神必须依赖后天水谷精气的充养。 灵枢平人绝谷：“神者水谷之精气也。”,2、精、气、神兴衰与共 精充则气足、神旺。 精亏则气弱、神衰。 3、望神的意义 了解精气的盛衰 推断病情的轻重 判断病变的预后 是对人体生命活动力的整体判断。正如素问移精变
4、气论所说：“得神者昌，失神者亡。”,（三）望神的主要内容 1、望神的重点 目光（两眼的神情） 灵枢大惑论“目者，心使也” 人之神情常于有意无意之中流露于外，故有“眼睛会说话”,有神：神光充沛，精彩内含，运动灵 活，视物清晰-脏腑精气充足。 无神：浮光外露，目无精彩，运动不 灵，视物模糊-脏腑精气虚衰。 直视，瞪视，上视，斜视。小儿哭如鸦声，无泪无眵。目光迷离，妄见死去亲人，不识探视之人等皆是。,色泽（周身皮肤的色泽-以面部为主） 医门法律说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。” 有神：色泽荣润气血充沛。 无神：色泽枯槁气血衰竭。,神情（精神意识和面部表情） 精神
5、意识与面部表情是心神与脏腑精气的外在表现 有神：神志清晰，思维有序，表情 自然，反应灵敏-心神正常。 无神：神识昏蒙，思维混乱，表情 淡漠，反应迟钝-心神已衰。,体态（人的形体强弱肥瘦、动静姿态） 素问上古天真论：“形神合一”。 素问三部九候论：“必先度其形之肥 瘦，以调其气之虚实”。 素问经脉别论：“观人勇怯骨肉皮脉， 能知其情，以为诊法也”。 神为形之主，形为神之宅（形为神的物质基础） 有神：形体丰满，动作自如-神与形俱 。 无神：形体瘦削，动作艰难神无所依 。,归纳：重点在于眼神 灵枢大惑论“五脏六腑之精气皆上 注于目而为之精” 除上述重点外，还要结合语言、呼吸、舌象、脉象等表现进行综合
6、判断。,2、神的分类及判断 分：得神、失神、少神、假神及神乱五种。 （1）、得神（又称有神） 很好！ 临床表现：两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削,反应灵敏。（五脏精气充沛） 临床意义：健康，虽病精气未衰， 病轻易治，预后良好。,案例：风热皮疹。外感风热，客于肌肤。（过敏性皮炎） 表现：面色浮红而清、明润而散；鼻旁有红色瘀点，目眥微黄，目光炯炯 意义：新病；阳证；热证；轻病,（2）、少神（又称神气不足） 不很好！ 临床表现：两目晦暗，目光乏神，面色少华，暗淡不容，精神不振，思维迟钝，肌肉松弛，动作迟缓。（五脏精气不足） 临床意义：精气不足，多见于虚证患者 或疾
7、病的恢复期。,案例-1：阳虚胃脘痛。脾阳不振，肝木乘脾（十二指肠溃疡） 表现：目无神采，精神萎靡，面色苍白，下颏青黑，沉浊色微 意义：久病气虚阳虚；气血双亏；思伤心脾-虚证少神。,案例-2：睑废。脾气虚弱（重症肌无力)表现目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄意义：脾气虚弱；气血双亏-虚证少神。,案例-3：经治疗好转后的神色 表现：目精生光，稍有灵活，面有血色 意义-病后少神,（3）、失神（又称无神） 很不好！ 临床表现： 精亏神衰：两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦。 邪盛神乱：神昏谵语，寻衣摸床，撮空理线，或卒倒神昏，两手固握，牙关紧闭
8、。,临床意义： 精亏神衰失神：精气大伤。 多见于久病重病，预后不良。 邪盛神乱失神：热陷心包，扰乱神明。 或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。 多见于急性危重病人。,案例-1：风痰发痉。精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍 表现：目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛 意义：精气衰竭，神志昏迷，预后不良-无神（昏迷）,案例-2：虚痨发痉。肝肾不足，阴阳俱衰。（高度营养不良；震颤麻痹；泌尿系感染；股骨颈骨折） 表现：两目呆滞，目陷睛迷，口开不闭，表情呆板，面容消瘦。 意义：阴阳俱衰，病重失神。,案例-3：脑血栓形成，风中脏腑 表现：目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色
9、苍白，消瘦口开。 意义：阴阳具衰，气血双亏-目暗睛迷无神,（4）、假神-久病、重病之人本已极度衰竭，突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现 很不好！ 临床表现： 久病、重病之人：而见反常的“可喜”表现 假神 假色 假食,临床意义： 精衰已极，阴不敛阳，虚阳外越， 阴阳即将离绝所致，是临终预兆。 古人喻为： “回光返照” “残灯复明” “烛尽焰高”,案例：臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌） 表现：面色苍白沉浊，忽然微有红润；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干 意义：阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良-病危假神,（5）、神乱 神志错乱失常 临床特征：
10、焦虑恐惧、狂躁不安、 淡漠痴呆、卒然昏倒。 临床意义：神乱是指神志错乱，多反 复发作，缓解时常无“神乱” 表现，神乱表现可作为“神志病” 的依据。,案例-1：癔病 表现：泪眼模糊，哭泣面容，面虽淡白，微黄而沉，但较明润，仪表不整，抬上病床，数问不答。 意义：肝气郁结，精神不足-脏躁,案例-2：狂躁型精神分裂证 表现：自言自语，喜笑怒骂，有如讲演，比比划划，口若悬河，滔滔不绝。不分时间场合，丧失理智。意义：神乱，痰火扰心-狂证。气郁化火，痰火扰心神乱,案例-3：痴呆（先天智能发育不全，愚鲁型） 表现：两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗 意义：神志痴
11、呆，肾气不足，心神失养-神志异常，痴呆,得神 少神 失神 假神 目光 两目灵活 两目晦暗 两目晦暗 目似有光 明亮有神 目光乏神 目无光彩 但浮光外露 面色 面色荣润 面色少华 面色无华 面似有华 含蓄不露 暗淡不容 晦暗暴露 但泛红如妆 神情 神志清晰 精神不振 精神萎靡 神识似清 表情自然 思维迟钝 意识模糊 但烦躁不安 体态 肌肉不削 肌肉松弛 形体羸瘦 思欲活动 反应灵敏 动作迟缓 反应迟钝 但不能自转,得神、少神、失神、假神区别表,二、望色 望色,又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊断病情的方法。,（一）望色的原理与意义 1、色、泽的含义 色（五色）：
12、为颜色、色调 。 皮肤的颜色一般分为赤、白、黄、青、黑五种色调，颜色既可以反映气血的盛衰、运行，也与疾病性质相关。,生理情况下：青入肝，赤入心，黄入 脾，白入肺，黑入肾。 病理情况下：“青黑为痛，黄赤为热， 白为寒”。见灵枢五色。,泽（光泽）：为亮度、彩度。 皮肤的光泽一般分为荣润、枯槁两种，光泽既可以反映脏腑精气的盛衰，也与疾病的轻重和预后密切相关。,凡面色荣润光泽者：为脏腑精气未衰， 属无病或病轻。 凡面色晦暗枯槁者：为脏腑精气已衰， 属病重或病危。,色与泽的关系： 五色属血，属阴，与气血盛衰与运行相关。 光泽属气、属阳，是脏腑精气之外荣表现。 有气不患无色：凡光明润泽者，不论何色， 均主
13、病轻，预后佳。 有色不可无气：不论何色，若晦暗枯槁，均 主病重，预后不佳。,2、望面色的原理 面色是脏腑气血之外华 经络气血皆上注于面而走空窍 （复习经络） 心之华在面，面部气血充沛 面部皮薄外露，变化明显。,（二）常色 定义：健康人面部皮肤的色泽。 中国人常色特点：红黄隐隐，明润含蓄。 “明润”即光明润泽，是有神气的表现。 “含蓄”即红黄隐隐，是有胃气和精气内含 的表现。,常色有主色、客色之分 受地域影响、季节、饮食、喜怒等影响。 主色：人之正常色泽为主色，是与生俱来 的基本面色。 注意：主色也有个体差异,如：古人将人的体质分为金、木、水、火、土五种类型。并认为金形之人肤色稍白；木形之人肤色
14、稍青；水形之人肤色稍黑；火形之人肤色稍红；土形之人肤色稍黄。此即为主色。,举例：主色白无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神,举例主色：黑无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神,客色：非疾病因素引起。 提问：哪些是非疾病因素？ 各举例说明之！,举例：刚刚服过药酒 客色：赤 满面通红，浮露而散，明亮润泽。（左颧白色是反射强光之故）,（三）、病色 定义：人体在疾病状态是面部显示的色泽。 病色特点：晦暗，暴露。 “晦暗”即枯槁晦暗而无光泽。是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。 “暴露”即某种异常之色明显地显露于外。是病色外现或真脏色外露的表现。,病色也有善色和恶色之分 善
15、色：面色虽有异常，但仍有光泽。这说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好。 恶色：面色异常，且枯槁晦暗与暴露并见。这说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。多见于久病、重病、阴证，其病难治，预后较差。,举例：咳喘。胃肾阴竭，痰饮上泛（肺癌消化道转移，继发性贫血） 恶色：面色黧黑，舌红肿胀 面色萎黄黧黑，晦暗枯槁，面容消瘦，目不欲睁，舌嫩胀大，光红无苔，根部两条白腐苔。 意义：久病、重病，其病难治，预后较差,常色、善色、恶色的类比鉴别 （五脏平、病、善、恶色之取类比象） 五色 平（有胃有神） 将病 轻病（善色） 重病（恶色） 青 如苍壁之泽 如蓝草 如翠羽 如草兹 赤 如帛裹朱 如赭 如鸡冠 如衃血 黄 如罗裹雄黄 如黄土 如蟹腹 如枳实 白 如鹅羽 如盐 如豕脂 如枯骨 黑 如重漆之色 如地苍 如乌羽 如炱 【又注】：草兹：（蓐草，编制草垫的草，色如死草无光）,（四）五色主病（“五色诊”） 病色可分为赤、白、黄、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。 灵枢五色认为：以五色分属于五脏，则“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”。 以五色反映疾病性质
