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1、大剂量奥施康定控制重度癌痛病例分享,淮南朝阳医院肿瘤科 杨维春,1,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。,2,概 述,1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征 2011年2月22日，我国卫生部正式启动“癌痛规范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛管理的理念
2、，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。,3,规范化疼痛治疗（Good Pain Management）,有效的缓解疼痛； 避免或减少止痛药物的不良反应； 最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担； 最大限度的提高癌症患者的生活质量。,4,5,癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因 1、疼痛评估不完善 2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧 3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗 4、用药不规范，用量不足，或者用量过大 5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验,癌痛的治疗现状,6,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显
3、示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,7,止痛药物剂量滴定的目的,以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负
4、荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。,8,需行剂量滴定的原因,个体差异,耐药性,病情进展,9,剂量滴定:显著提高奥施康定的止痛成功率,Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996 Caims R et al. Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.,10,剂量滴定的目标,镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡 每日使用即释阿片类药物次数少于2次，实现24小时平稳镇痛,11,止痛药物剂量滴定的方法,NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定 NCCN指南的静脉注射吗啡的剂量滴定 目前国内广
5、泛使用的“奥施康定剂量滴定法”,12,EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.,13,关于大剂量奥施康定的研究,奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡想当； 奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用； 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。,
6、14,疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,转换为大剂量奥施康定后 最终平均 NRS 为2.85,剧痛,无痛,2.85,0,10,5,3.5,基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不 佳，平均NRS评分为7.81,VS.,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,低剂量 奥施康定(80mg),43%,30%,13%,14%,吗啡,芬太尼,其他,奥施康定,平均剂量=2
7、21.84 mg/d,15,疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解,转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解 平均天= 37.24d,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,VS.,3个月,3-6个月,6个月,未声明,基线缓解时间比例%,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,16,转换为大剂量奥施康定，患者一周内即可耐受,60.36%接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应； 但这些不良反应在转换后一周即耐受，并未导致任何受试者退出治疗。,Ferrarese F,
8、 et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,便秘、恶心、呕吐等 39.64%轻微不良反应,未发生不良反应,17,大剂量奥施康定可有效控制癌痛,对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,疼痛时间比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,以色列宁养院97例
9、癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,18,大剂量奥施康定患者生活质量良好,45,75,80,53,62,72,62,80,72,40,60,80,100,至少有50%的时间 卡氏评分*40,多数时间 满意度良好,多数时间 睡眠良好,患者比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,19,大剂量奥施康定未缩短癌症患者生存期,31-150mg
10、,0-30mg,150mg,累积存活,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,时间(天),0,50,100,150,0,0.4,0.8,1.2,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,20,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,*得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗,大剂量奥施康定更久维持
11、卡氏评分40分,1,1,0,2,3,4,5,0-30mg,30-150mg,150mg,维持卡氏评分40分持续时间的OR值比较,OR = 1.0,OR = 3.77,OR = 4.95,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,21,大剂量奥施康定具有良好的安全性,大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等与中、低剂量组无明显差异； 值得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014)。,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色
12、列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,23,临床研究证明,大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响； 大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好； 其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受。,24,循证,根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下： 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6m
13、g，属于515mg的剂量范围内。 3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,25,病人百分比%,时间,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,26,4. 91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循证,26,奥施康定 符合“规范化治疗”需要,27,奥施康定符合癌痛治疗目标,28,病例分享,29,病史介绍,30,病史介绍,31,32,33,34,疼痛全面评估,35,药物选择,36,奥施康定 剂量个体化的步骤,确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片耐受Opioid to
14、lerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。,1 初始剂量的确定：,37,奥施康定 剂量个体化的步骤,1 初始剂量的确定：,* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs解热镇痛药）,未用过二、三阶梯镇痛药的患者从10mg Q12h 开始。,已用二、三阶梯镇药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量。,应根据患者疼痛严重程度、既往服用
15、镇痛药病史，个体化地确定。,本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时给予吗啡5mg肌注处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予吗啡5mg im处理。,38,奥施康定剂量个体化临床路径,39,从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定12小时剂量的1/4-1/3,每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时, 需要增加奥施康定的每次剂量,Titrate,Increase,Manage,Elevate,奥施康定剂量滴定遵循TIME原则,奥施康定 剂量个体化,* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。,40,本例患者的镇痛历程（门诊）,41,本例患者的镇痛历程（门诊）,42,理想控制疼痛,患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意 门诊镇痛安全可行,43,
