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1、CRRT置换液与枸橼酸抗凝,CRRT的构成与实施,关键点2 每天需要大量（40-50L）的置换液,关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3 需要建立通畅的血管通路,2,CRRT的治疗模式与对置换液的需求,其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。,模式 血液 超滤液 透析液 置换液 SCUF + + CVVHD 连续静静脉血液透析 + + + CVVH连续静静脉血液滤过 + + + (H
2、VHF高容量血液滤过) CVVHDF连续静静脉血液透析滤过 + + + +,3,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,4,连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam,
3、quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 连续性血液净化的特点 缓慢连续性疗法 等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定 可以选用不同离子浓度的置换液 可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强,5,连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征,复杂的急性肾衰病人 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡,非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰
4、 严重电解质紊乱,透析液,废液,置换液,超滤液,7,CVVHD: 透析液,8,CVVHF：置换液,前置换,后置换,9,CVVHDF：透析液/置换液,10,CRRT治疗中置换液的重要性,透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液； 透析液归属于医疗器械管理范畴 置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗 静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液 置换液归属于药品管理范畴。,11,置换液的基本要求,透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常 透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符 透析液和置换液的要求和配置并无明显差异,ADQI
5、2002 pp282-289,12,CRRT置换液的基本组成,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含
6、电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压,13,急性透析质量倡议（ADQI） ：肾脏替代治疗置换液的选择,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 1
7、建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液， 内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含 葡萄糖的置换液应避免（E级）； 2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）； 3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍 及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值,14,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,15,CRRT置换液配制原则,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et
8、dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 ICU中血液净化的应用指南重症医学分会,16,常用置换液类型,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipi
9、sicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度 缓冲液的选择 醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐,17,醋酸盐置换液,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed d
10、o eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点：稳定、可储存，利于商品化生产。 缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率 目前已不推荐使用,18,乳酸盐置换液,Lorem ipsum dolor sit amet, cons
11、ectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点：稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面
12、无显著性差异。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,19,乳酸盐置换液,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.
13、Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。 (ICU中血液净化的应用指南重症医学会分会),20,碳酸氢盐置换液,国际上最常用的
14、CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗 等渗性处方 更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。,21,碳酸氢盐置换液,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut al
15、iquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,22,不同
16、置换液类型对血流动力学的影响,广东省人民医院肾内科,醋酸盐,乳酸盐,碳酸氢盐,Intensive Care Med (1999)25:1244-1251,23,枸橼酸盐置换液,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3- 降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用 可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗
