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1、高血压的诊疗技术进展,蚌医一附院,张宁汝,1,62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,2,2007ESH/ESC欧洲高血压指南,2009ESH/ESC指南再评价,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大高血压指南,2011NICE高血压指南,3,首次提出血压 管理概念,达标同时 关注获益,JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。,首次
2、提出 血压达标,4,JNC6 强调整体心血管风险分层理念,JNC7 首次提出高血压前期概念,JNC1 问世最早的国际大型高血压指南,JNC8 简化治疗流程， 强化血压管理,JNC4 降压目标首次包括SBP,JNC5 将SBP和DBP分级标准统一,JNC2 首次确定DBP治疗目标； JNC3 首次将SBP分级,5,6,2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2013 JNC8 online 美国高血压指南,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,2013 ASH/ISH 美国社区高血压管 理临床实践指南,7,8,起始降压 阈值？,降压 目标值？,药物差异？,1,2,3,对
3、成人高血压患者，是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异？,对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？,对成人高血压患者，是否药物降压到某一特定目标可改善预后？,9,起始降压阈值？,1,对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？, 60 岁 150/90 mmHg ( A ) 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD 140/90 mmHg (B),10,1，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,11,：支持； ：不支持 - ：未讨
4、论,Supplement to 2014 JNC8,12,降压目标值？,2,对成人高血压患者，是否药物降压到某一特定目标可改善预后？, 60 岁 150/90 mmHg ( A ) 60岁 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD 140/90 mmHg ( B ),13,：支持； ：不支持 - ：未讨论,Supplement to 2014 JNC8,14,Ann Intern Med. 1994;121:355-362.,15,老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率与正常血压老年人相当,年龄60岁的老年单纯收缩期高血压患者，随访12年,观测时间(年),心
5、血管事件发生率或死亡率Kaplan-Meier曲线,Sutton-Tyrrell K. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31.,P0.001,安慰剂组 积极降压组 正常对照组,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,69%,29%,27%,16,指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,17,：支持； ：不支持 - ：未讨论 注： # MDRD：蛋白尿水平3g/24小时
6、组 ；*AASK：蛋白尿水平300mg/d组 vs 300mg/d组,Supplement to 2014 JNC8 ,18,：支持； ：不支持 - ：未讨论 注： *糖尿病亚组：SBP为130-139mmHg或DBP为80-89mmHg或高血压患者,Supplement to 2014 JNC8 ,19,60岁BP150/90 mmHg； 60岁BP140/90 mmHg。 DM， CKD 140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,1，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,20,药物差
7、异？,3,对成人高血压患者，是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异？,一般人群，DM： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂,黑人： CCB， 利尿剂 非黑人： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂,CKD：ACEI , ARB,21,在某些特殊情况下、针对不同的靶器官损伤，可以优选某些药物（IIa C） based on the fact that some classes have preferentially been used in trials in specific conditions or have shown greater effectivene
8、ss in specific types of OD,22,JNC8简化降压一线用药,1，Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,5类减为4类，类退出一线,23,Lance. 2007;369:1518,Incoherence=0.054,24,P=0.001,校正后 HR 0.75,P=0.001,校正后危险比 = 0.75,13.0/1,000 患者年,17.4/1,000 患者年,n=241,n=319,LIFEStudyGroup.,et al. Lancet.2002
9、 Mar 23;359(9311):995-1003.,氯沙坦,阿替洛尔,卒中,氯沙坦,阿替洛尔,新发糖尿病,25,纵横指南：JNC8中， CCB 在降压治疗中的基础地位是否提升？,26,Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003, 21:1011 1053. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187. Mancia G, et al. European Heart Journal .2013, 34, 21592219,27,中国高血压防治指南(1999年试
10、行本) 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.2005, 134(增刊):2-41 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,28,2010中国 高血压防治指南,2013ESH/ESC 高血压防治指南,JNC 8,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616 Mancia G, et al. European Heart Journal .2013, 34, 21592219 ,29,抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。,ACCOMPLISH 研究,ALLHAT 研究
11、,VALUE 研究,ASCOT 研究,心血管病高危高血压患者 主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗获益显著,高危高血压患者 主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。,合并危险因素的老龄高血压患者 主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。,合并至少3个危险因素的高血压患者 主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,30,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,31,JNC 8 :选择药物策略分层 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药
12、物 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物 C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,32,33,注重个体获益,上升群体获益,34,Hypertension 2003;42;1206-1252;,CVD合并患者目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。,35,主要终点事件发生例数/年,随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。,HbA1C目标值为6%,36,60,50,40,30,20,10,0,30,20,10,0
13、,3,2,1,0,5,4,3,2,1,0,35,25,15,30,20,10,5,0,30,20,10,0,110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,160,120,130-140,120-130,140-150,150-160,160-170,170-180,180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,100,60,Adjusted HR,CV events (%),CV events (%),Cardiac events (%),CV events (
14、%),VALUE研究 (高危患者),TNT研究 (CAD患者),INVEST研究 (CAD患者),ONTARCET研究 (高危患者，主要是CAD患者),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment DBP (mmHg),37,“We are not saying that if youve gotten someones systolic BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you
15、 need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get peoples BP below 150, you really are improving their health outcomes“1 如果患者血压150mmHg，其目的是能真正改善临床预后。,1.JNC8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape: ,Dr Paul A James,38,对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,39,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,注意个体安全,注重群体获益,60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，避免血压过低发生事件。,对于60岁的患者收缩压(SBP)控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们
