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1、肾上腺生理解剖,1,下丘脑垂体肾上腺轴,2,肾上腺皮质功能减退的定义,各种原因（原发/继发）导致的肾上腺皮质激素合成障碍 主要累及糖皮质激素，部分累及盐皮质激素或性激素 肾上腺皮质激素缺乏导致威胁生命的临床综合症,3,肾上腺皮质功能减退症分类,按起病快慢分类 急性肾上腺皮质功能减退症 （肾上腺危象） 慢性肾上腺皮质功能减退症,4,肾上腺皮质功能减退症分类,按病变部位分类 原发性：肾上腺疾病 （Addison病） 继发性：下丘脑分泌CRH不足 腺垂体分泌ACTH不足,5,原发性肾上腺皮质功能减退,6,1855年，英国盖伊医院 Thomas Addison 在尸解中发现11例表现为贫血、全身疲乏无
2、力、小心脏、胃肠功能紊乱、皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化 世界医学文献中仍以他的名字命名此病： Addisons disease，即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑,Thomas Addison (1793-1860) 以2病闻名于世 Addison病 Addison贫血,Addison 病,7,Addison 病概述,原发性肾上腺皮质功能减退症又称为Addison病，系由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等破坏双侧绝大部分（80%）肾上腺组织所致。 表现为皮肤粘膜色素沉着、伴有典型的肾上腺皮质激素缺乏相关症状。 在发达国
3、家年发病率0.8/100000，患病率4-11/100000，新发病例4-6/百万人。我国没有查到相关流行病学资料。,8,特征性临床表现,肾上腺糖皮质激素减少 对垂体负反馈减弱 垂体ACTH 黑素细胞刺激素（MSH） 促脂素（LPH）,9,特征性临床表现,皮肤粘膜色素沉着 暴露部位 摩擦部位 乳晕 粘膜 疤痕 皮肤皱褶,10,皮肤色素沉着,11,皮肤色素沉着,12,原发性肾上腺皮质功能减退病因,自身免疫（80-90%） 自身免疫性多发性内分泌腺病（APS）-60% 孤立性-40% 感染 结核 (20世纪初)，HIV，真菌 药物 酮康唑，细胞毒性药物 遗传性疾病 先天性肾上腺增生（儿童发病最常见
4、病因） 肾上腺手术后状态,13,自身免疫性肾上腺炎,双侧肾上腺皮质破坏，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）,14,感 染,肾上腺结核 既往占80%，系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺为干酪样坏死病变。肾上腺体积增大，钙化 HIV病毒感染 艾滋病后期，机会性感染 肾上腺真菌感染 与结核相似，也可见于艾滋病后期,15,其他少见原因,恶性肿瘤转移 白血病浸润 淋巴瘤 淀粉样变性 血管栓塞 先天性肾上腺发育不良 ,双侧肾上腺切除 放射治疗破坏 肾上腺酶系抑制药 酮康唑、美替
5、拉酮、氨鲁米特 细胞毒性药物,16,继发性肾上腺皮质功能减退,17,继发性肾上腺皮质功能减退,各种原因导致的促肾上腺皮质素（ACTH）缺乏 患者没有皮肤粘膜色素加深 患病率150-280 per million,18,继发性肾上腺皮质功能减退病因- 垂体ACTH缺乏,垂体疾病 垂体瘤，囊肿，空泡蝶鞍，颅咽管瘤，转移瘤 外伤/手术/放疗 炎症/浸润性疾病淋巴细胞性垂体炎，血色病， 结核，脑膜炎，结节病 垂体卒中 席汉综合症 遗传性疾病 垂体发育相关转录因子基因突变（HESX1，SRY等） 遗传性促皮质素原缺乏症 Prader-Willi综合症,19,继发性肾上腺皮质功能减退病因- 下丘脑CRH
6、缺乏,下丘脑疾病 下丘脑肿瘤，转移瘤 外伤/手术/放疗（下丘脑，鼻咽部） 炎症/浸润性疾病淋巴细胞性垂体炎，血色病，结核， 脑膜炎，结节病，组织细胞增多症，Wegeners肉芽肿 其他 糖皮质激素治疗后状态 Cushings综合症治疗后,20,继发性肾上腺皮质功能减退的特点,皮肤比较苍白，无皮肤黏膜色素沉着。 常合并有垂体前叶其它靶腺（甲状腺、性腺）功能低下的表现。,21,临床表现,22,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,多系统累及表现，非特异性症状导致延误诊断 早期仅表现为应激状态下机体代偿能力的降低 随着病情进展可出现明显症状,23,肾上腺皮质激素缺乏的临床表现,原发 糖皮质激素分泌不足 盐皮
7、质激素分泌不足 继发 糖皮质激素分泌不足 雄激素分泌不足 甲状腺激素分泌不足,24,皮质醇缺乏表现,消化系统：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、腹胀 心血管系统：血压降低、心脏缩小、心音低钝 代谢障碍：空腹低血糖,25,皮质醇缺乏表现,神经精神系统 :乏力、淡漠、嗜睡 肾：排水能力减低，浮肿 生殖系统：毛发脱落、月经失调 免疫系统：对感染、外伤等应激抵抗力减弱,26,临床表现,27,醛固酮缺乏表现,潴钠排钾功能减退 乏力 虚弱、消瘦 直立性低血压 晕厥 休克,28,临床表现,29,雄激素缺乏表现,女性患者症状较明显 皮肤干燥，瘙痒 性欲减退,30,其他表现,自身免疫性疾病的临床表现 感染性疾病的临床
8、表现 继发者可表现鞍区压迫症状（视野缺损、视力下降、头痛、垂体后叶功能低下致尿崩症）,31,实验室检查,生化： 低血钠、高血钾 氮质血症（脱水明显时） 空腹低血糖 高钙血症 血常规：正细胞正色素性贫血,32,内分泌诊断,明确是否存在肾上腺皮质激素缺乏 判断肾上腺皮质功能减退的定位原发/继发 明确可能的病因病理类型和机制,33,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,血浆皮质醇（8AM） 20ug/dl 可排除本病 6ug/dl 拟诊-需确诊试验 6-12ug/dl 待定-必要时确诊试验 24小时尿游离皮质醇 尿17-OHCS/24h 尿17-KS/24h ,34,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,ACTH兴奋实验
9、ACTH 250ug快速静推，0，30，60min采血测定血浆皮质醇 正常值20ug/dl,35,肾上腺皮质激素缺乏的诊断,胰岛素低血糖兴奋实验 正规胰岛素0.10-0.15u/kg 快速静推 血糖降低至2.3mmol/L以下 0、15、30、45、60、90、120min采血测定血浆F 正常值20ug/dl,36,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,ACTH -原发性显著升高 继发性正常低限 肾素，醛固酮 -原发性肾素升高，醛固酮降低 继发性正常 脱氢表雄酮 -原发性降低 继发性正常,37,肾上腺皮质功能减退的定位诊断,影像学检查 肾上腺CT（原发性） 结核 增大、钙化 自身免疫性 早期增大，之后
10、缩小 下丘脑垂体MRI（继发性） 下丘脑-垂体柄-垂体形态 肿瘤，炎症 病理活检,38,肾上腺皮质功能减退的病因诊断,病史 -手术，外伤，放疗，产后大出血， 自身免疫性疾病 其他内分泌激素评估 -是否合并存在其他内分泌轴功能异常 （升高/降低） 全身性疾病相关检查 -肿瘤（实体肿瘤，血液系统肿瘤）， 自身免疫性疾病,39,基础治疗,健康教育 糖皮质激素替代治疗：终身 长期的生理剂量替代治疗 氢化可的松：一般成人每日剂量开始时约20-30mg，以后可逐渐减量至15-20mg，在清晨睡醒时服全日两的2/3，下午4时前服用余下1/3。某些怀孕期间的最后三个月，氢化可的松用量需适当增大。 强的松： 5
11、mg清晨醒时服、2.5mg下午4点 儿童首选氢可，替代用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育情况调整用量。,40,合并疾病和手术治疗,一般应激，如发热、体温38左右，小手术，小外伤。 激素剂量增加一倍左右 中等程度应激，如发热39，中等手术，中等外伤。 氢化可的松50-100mg/d 严重应激状态。如高热40 左右，大手术，严重外伤。 氢化可的松100-200mg/d,41,糖皮质激素替代量与患者生存期,42,“生理剂量”替代治疗是否过量,43,盐皮质激素和雄激素,盐皮质激素 主要用于部分原发性患者 氟氢可的松 0.05-0.20 mg qd 根据血压，血电解质，血浆肾素活性调整用量，
12、夏天加量 雄激素 用于女性，足量糖皮质激素，盐皮质激素替代仍有症状患者 脱氢表雄酮 25-50mg qd 检测DHEA水平，注意观察男性化倾向,44,肾上腺皮质功能减退危象,威胁生命的临床急症，可为肾上腺皮质功能减退的首发表现 临床表现可为呕吐，腹痛，严重低血压，低血容量休克，高热，低血糖，低血钠症 往往由于应激状态，如手术，外伤，严重感染所诱发,45,肾上腺危象的急救,治疗原则-维持血压，纠正电解质紊乱和 糖皮质激素缺乏 氢化可的松 100mg IV 50-100mg q6h 生理盐水输注，2-3000 ml 24 h，监测心功能 次日，氢化可的松 减至 300mg/日， 逐渐减量（3-5天
13、，甚至1-2周） 病情好转后改为生理剂量口服，终生替代,46,重症患者相对性肾上腺皮质功能不全,病因 败血症，重症肺炎，ARDS，外伤，HIV感染 皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足 诊断 ACTH兴奋试验 250nmol/l 随机血皮质醇 275nmol/l 治疗 氢化可的松 50 mg q6h 7d或240mg qd,47,其他-合并甲减,为了预防肾上腺危象，甲减患者开始治疗前需要常规筛查肾上腺皮质功能，并在足量替代糖皮质激素后开始甲状腺素替代治疗。,48,其他-合并妊娠,孕早期，剂量较小：12-15 mg/m2 分娩开始后，加量至2-3倍，或第二产程加用50-100mg iv，剖宫产100mg q6h3d,49,治疗进展,氢化可的松延迟释放片（Chronocort） 即口服4小时后可的松浓度才开始上升，可以更模拟糖皮质激素在生理状态下的浓度变化。增加凌晨2点至3点浓度，可能会对睡眠产生不利作用。夜间口服一次无法提供下午生理剂量。 氢化可的松双相释放片（Plenadren2011年在欧盟上市）。即外层为快速释放，晨起服药后可以较快的达到生理第一个高峰，内层为缓慢释放。可以更加符合人体生理状态下糖皮质激素浓度变化，同时可以满足患者一天服药一次的需求。 氢化可的松泵,50,51,2020/7/8,52,.,
