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1、Transient ischemic attack （TIA）,短暂性脑缺血发作,1,患者，男，74岁。 主诉：发作性言语障碍1天。 病史询问思路 体格检查（检查前、后分析） 进一步辅助检查 定位诊断： 定性诊断： 定因诊断： 得出诊断： 治疗方案：,2,因颈内动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区发作性短暂的局限性神经功能障碍。 每次发作持续数分钟至1小时，在24小时内完全恢复，常反复发作。 不遗留神经功能缺损症状 结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶 凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,短暂性脑缺血发作,3,血流动力学改变 微栓子 动脉粥样硬
2、化的不稳定斑块 附壁血栓的破碎脱落 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶 血管痉挛 血液成分改变 其他（血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等）,短暂性脑缺血发作,4,一般特点,TIA好发于中老年人，男性多于女性。 多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素 发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时 局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，不留后遗症状； 由于微栓塞导致的脑缺血范围很小，一般神经功能缺损的范围和严重程度比较有限 反复发作，每次发作表现基本相似,短暂性脑缺血发作,5,缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫 可伴有偏身感觉障碍和对
3、侧同向偏盲 优势半球受损常出现失语和失用 非优势半球受损可出现空间定向障碍,1.颈内动脉系统TIA,(1)大脑中动脉(MCA)供血区的TIA,短暂性脑缺血发作,6,(2) 大脑前动脉(ACA)供血区TIA,(3) 颈内动脉(ICA)主干TIA,人格和情感障碍、对侧下肢无力,眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑蒙、失明和或对侧偏瘫、感觉障碍） Horner交叉瘫（患者Horner征、对侧偏瘫）,短暂性脑缺血发作,7,(2) 可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对 侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型 的脑干缺血综合征,2. 椎-基底动脉系统TIA,(1) 眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视,短暂性脑
4、缺血发作,8,跌倒发作(drop attack) 患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起 系脑干网状结构缺血所致,(3)特殊表现的临床综合征：,短暂性脑缺血发作,9,短暂性全面性遗忘症(TGA) 发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟 发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。 大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致,短暂性脑缺血发作,10, 双眼视力障碍发作 双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲,短暂性脑缺血发作,11,CT或M
5、RI检查大多正常，部分病例(发作时间60min者)于弥散加权MRI可见片状缺血灶 CTA、MRA及DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑 TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测，适合发作频繁的TIA病人 血常规和生化检查是必要的 神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害,短暂性脑缺血发作,12,大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史 中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复(多不超过1小时)，应高度怀疑为TIA,1.TIA的诊断,短暂性脑缺血发作,13,特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分
6、钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展 可有脑电图异常 CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变,2. TIA的鉴别诊断,癫痫的部分性发作,短暂性脑缺血发作,14,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时 伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状 除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。 发病年龄多在50岁以下,梅尼埃病(Mniere disease),2. TIA的鉴别诊断,短暂性脑缺血发作,15,严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等 可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神
7、经系统局灶性症状和体征 动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现,阿-斯综合征(Adams-Strokes syndrome),2. TIA的鉴别诊断,短暂性脑缺血发作,16,颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状 原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍 基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除,2. TIA的鉴别诊断,其他,短暂性脑缺血发作,17,开展危险分层优化医疗资源配置，紧急启动TIA和轻型卒中的临床评估与二级预防，益于降低早期卒中复发高风险。 常用的TIA早期卒中风险分层工具为ABCD
8、评分系统，其中ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险。 建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。 评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制。 神经指南：短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）,TIA短期卒中风险评估,短暂性脑缺血发作,18,TIA症状发作在72小时内并存在下列情况之一建议入院：ABCD23分；ABCD2介于0-2分，不能2天内在门诊完成TIA系统检查以
9、及影像学DWI提示对应小片状缺血灶； TIA发病后7天危险分层：6-7分为高危组；4-5分为中危组； 0-3分为低危组,TIA短期卒中风险评估,短暂性脑缺血发作,19,患者，男，74岁。 主诉：发作性言语障碍1天。 病史询问思路 体格检查（检查前、后分析） 进一步辅助检查 定位诊断： 定性诊断： 定因诊断： 得出诊断： 治疗方案：,20,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 病史询问思路,21,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 病史询问思路 1.首先询问症状在什么情况下发生以及持续时间； 2.其次应询问“言语障碍”的具体表现。 3.还要询问是否伴随其他症状，如是否有一侧肢体
10、无力或麻木等。 最后还要询问患者的一般情况，如：生活习惯，是否吸烟饮酒，以及是否有血管病的高危因素，如：高血压、糖尿病、冠心病等，应包括上述疾病的治疗情况。左/右利手,22,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 询问结果： 现病史：1天前患者早晨起床后出现发作性言语障碍，主要表现为答非所问，但言语流利，不伴有肢体无力或麻木，持续时间约3分钟。后出现一次右侧肢体无力，持续约10-15分钟，此后症状反复发作3次。 既往史：高血压病史2年，血压最高“160/110mmHg”,但从未服用降压药及阿司匹林。否认糖尿病、血脂异常症、冠心病等。 个人史：无烟酒嗜好，父亲有脑卒中病史。,23,患者，男
11、，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 体格检查： 检查前分析：临床表现为感觉性失语，一侧肢体无力,反复发作，考虑为TIA； 应高度重视血管检查，查体应听诊颈动脉是否有血管杂音。 阳性体征：Bp:160/90mmHg，无神经系统阳性体征。 体格检查后分析：查体后给予TIA卒中风险评估（ABCD2评估）分值为5分（年龄74岁1分；血压：1分；一侧肢体无力1分；症状持续时间最长10-15分钟评1分，没有糖尿病0分），发生缺血性卒中的风险等级为中等危险。 收住入院进一步完善辅助检查。,24,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 进一步辅助检查： 1.血液学：血常规、肝肾功、血脂七项、超敏C反应
12、蛋白、同型半胱氨酸等。 2.心电图 3.头颅CT：排除脑出血，如不是出血，则根据病史考虑脑缺血 4.经颅多普勒超声（TCD）:缺血性卒中或TIA可由不同病因所致，脑动脉粥样硬化是TIA的重要发病原因，应尽快完善血管评估。 5.进一步血管评估 头颅MRI+MRA+DWI+ADC、头颈CTA或脑血管造影（DSA）,25,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 主要辅助检查结果： 1.血液学：血常规、肝肾功、血脂七项、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸均正常。 2.心电图：未见明显异常。 3.头颅CT：未见异常。 4.经颅多普勒超声（TCD）:左侧颈内动脉虹吸段和左侧大脑中动脉重度狭窄；微栓子监测发
13、现有微栓子信号。 5.血管评估 头颅MRI+MRA+DWI+ADC、头颈CTA或脑血管造影（DSA）（患者拒绝）,26,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 诊断： 1.定位诊断：发作性言语障碍和右侧肢体无力，均定位在左侧大脑半球。 血管定位：左侧颈内动脉系统。 2.定性诊断：TIA 3.定因诊断：动脉粥样硬化,27,患者，男，74岁。主诉：发作性言语障碍1天。 诊断： 综合分析，初步诊断：短暂性脑缺血发作（TIA） 左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化,28,小结,短暂性脑缺血发作,1.临床特点：临床最常见，最容易被患者及家属忽略，最容易被漏诊。 2.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。 3.诊断应依据现代医学“三定原则”（定位、定性、定因），从而制定精准化个体化治疗方案。 4.随着影像学的不断发展，概念已不精准，定义里应包含轻型卒中。所以，目前对于TIA的诊断有别于传统医学。,29,谢谢您的指导！,30,2020/7/8,31,.,
