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1、急性心力衰竭,新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 刘辉 主治医师,（acute heart failure）,1,男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频烦咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/分，两肺满布湿啰音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖， 诊断什么病？,病例Case,2,主要讲授的内容Main contents,定义 急性左心衰的病因及发病机制 急性左心衰的临床表现 急性左心衰的辅助检查 急性左心衰的诊断及鉴别诊断 急性左心衰的治疗,3,定义Definitio
2、n,急性心力衰竭是指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和肺循环淤血的临床表现。,4,定义Definition,急性左心衰最常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 急性右心衰少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,5,病因和发病机制Etiology and pathogenesis,病因 Etiology 急性原发性心肌损害 急性左心室后负荷过重 急性左心室前负荷过重 诱因,6,病因和发病机制Etiology and pathogenesis,发病机制 Pathogenesis 急性原发
3、性心肌损害 急性左心室前后负荷过重 呼吸困难 咳嗽 泡沫痰 心室收缩或舒张功能障碍 急性肺水肿 左室舒张末压升高 肺毛细血管压力升 左房压力升高 肺静脉压力升高 高，大于30mmHg,7,临床表现Clinical Manifestations,8,临床表现Clinical Manifestations,症状 Symptoms 严重呼吸困难 极度烦躁不安，有濒死感 频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫样痰,9,临床表现Clinical Manifestations,体征 Signs 端坐位、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓 心率快，两肺满布湿啰音或哮鸣音，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。 心源性休克：SB
4、P80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。,10,辅助检查Specific examinations,BNP/NT-proBNP 临床意义 心衰的诊断和鉴别诊断 BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，90%。 心衰的危险分层 评估心衰的预后,11,辅助检查Specific examinations,X光胸片 Chest Radiography 肺纹理增多、增粗或模糊 肺间质水肿所致的Keley B线 双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影（“蝶翼征”）,12,辅助检查Specific examinations,超声心动图 Echoca
5、rdiograph 动脉血气分析 Arterial blood gas analysis 低氧血症、酸中毒 心电图及心肌坏死标志物,13,诊断及鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis,诊断 Diagnosis 病史 典型症状及体征 辅助检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP） 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,14,急性左心衰竭的诊断流程,基础心脏病史、心衰临床表现、ECG表现、胸部X线表 现、血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图,初始治疗,进一步治疗,初步诊断（拟诊）,BNP/NT-proBNP,考虑肺部疾患 或其
6、他疾病,明确诊断，并作出心衰分级、 评估严重程度、确定病因,有,无,异常,正常,15,诊断及鉴别诊断 Diagnosis and Differential Diagnosis,16,治疗Treatment,急性肺水肿的抢救 去除诱因 基本病因的治疗,17,急性肺水肿的抢救,体位 Body position 端坐位，同时双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。 吸氧 Oxygenintake 鼻导管吸氧或面罩吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。高流量给氧6-8升/分。应用消泡剂（酒精或有机硅），使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,18,急性肺水肿的抢救,吗啡 Morphine
7、是治疗急性肺水肿极为有效药物 机制：抑制中枢性交感神经；降低呼吸中枢兴奋性；中枢镇静作用。 适应症：神志清楚但烦躁不安的病人。 禁忌症：慢性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者；老年人慎用或减量应用。 用法及用量：3-5mg，iv（3min），必要时15min后可重复使用，共2-3次，或5-10mg，iH。,19,急性肺水肿的抢救,利尿剂 Diuretics 是急性心力衰竭抢救的基石 机制：具有强大利尿、利钠作用，减轻心脏前后负荷，亦有扩张静脉作用，降低肺楔压。 用法：呋塞米40-80mg，iv，2min内推完，10min内起效，可持续3-4h，4h后可重复一次。 注意：AMI时的左心衰应
8、慎用，以免引起低血压、休克或严重心律失常等不良反应；应直接注入静脉；适当补钾。,20,急性肺水肿的抢救,血管扩张剂 Vasodilators 硝普钠 Sodium nitroprusside 硝酸甘油 Nitroglycerin 酚妥拉明 Phentolamine 重组人B型利钠肽(rhBNP),21,急性肺水肿的抢救,硝普钠 Sodium nitroprusside 是急性心力衰竭首选扩血管药,扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前后负荷。 用法：初始量16ug/min，严密观察下逐渐增 至50-100ug/min。如并低血压或休克时，可 和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。 注意：最好用微量泵恒速
9、注射，避免药效不 到位或发生低血压。,22,急性肺水肿的抢救,硝酸甘油 Nitroglycerin,扩张小动脉和小静脉，以扩张小静脉为主， 降低心脏前后负荷；扩张冠状动脉，改善心 肌供血。适用于血压增高或血压正常的AMI 或其他原因所致的急性左心衰患者。 用法：初始量5-10ug/min，每隔5-10min可 增5-10ug，维持量50-100ug/min。,23,急性肺水肿的抢救,重组人B型利钠肽(rhBNP),具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠 作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素-血 管紧张系统（RAS）和交感神经系统作用。 用法：0.01-0.03ug/kg.min，持续静脉滴注。
10、 疗程一般3天，不超过7天。,24,急性肺水肿的抢救,正性肌力药物 Positive inotropic drug 洋地黄类药物 Digitalis drugs 多巴胺 Dopamine 多巴酚丁胺 A dobutamine 磷酸二酯酶抑制剂 Phosphodiesterase inhibitors 左西孟旦 Levosimendan,25,急性肺水肿的抢救,洋地黄类药物 Digitalis drugs,机制：主要作用是正性肌力、降低交感神经 活性、负性传导和负性频率。 用法及用量：多选用西地兰0.2-0.4mg/次， iv，10min，视情况2-4h后可重复用药，但 每日总量不超过1.2mg
11、。 注意：AMI发病24h内禁用，但如合并快速房 颤可慎用；禁用于重度二狭伴窦性心律者， 此时以扩血管药物为主。,26,急性肺水肿的抢救,钙离子增敏剂（左西孟旦 Levosimendan）,机制：具有钙敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+ 通道开放引起的外周血管扩张作用。 用法及用量：首剂1224ug/kg静脉注射（ 10min），继以0.1ug/kg.min静脉滴 注，可 酌情减半或加倍。,27,急性肺水肿的抢救,氨茶碱 Aminophylline 机制：解除支气管痉挛，同时有正性肌力、扩张血管和利尿作用。 适应症：用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。 用法及用量：0.25g以葡萄糖水稀释后静推，1
12、0min推完，必要时4-6h可重复应用。,28,急性肺水肿的抢救,四肢轮流三肢结扎法 Take turns to one of three ligation limbs method 机制：可阻碍静脉血回流，降低前负荷。 方法：四肢中只有三个肢体加压，每隔 15-20min放松一肢，轮流加压。,29,急性肺水肿的抢救,糖皮质激素 Glucocorticoids 可降低外周血管阻力，解除支气管痉挛。 静脉放血 Vein bloodletting 适用于大量输血输液所致的急性肺水肿。 主动脉内球囊反搏术(IABP)：对药物治疗无效，或伴有低血压及休克者可取得较好疗效。,30,急性肺水肿的抢救-小结
13、,一匹载着一车货物的疲惫不堪的马,31,急性肺水肿的抢救-小结,利尿剂好比减轻货车上的货物,32,急性肺水肿的抢救-小结,一匹载着一车货物的疲惫不堪的马，你应该先卸下货物（利尿)，让它再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能渡过难关。 而你如果不先卸下货物（利尿），让它再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给它几鞭，马肯定要被累死的！,33,去除诱因,有感染者强有力抗生素控制感染 心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律 避免快速大量补液，避免体力及精神负荷,34,基本病因的治疗,高血压者迅速降压 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量 心脏瓣膜病患者可进一步行外科手术治疗,35,复习思考题Questions for Review,急性左心衰的临床表现 急性左心衰的诊断 急性肺水肿的抢救措施,36,谢 谢,37,2020/7/8,38,.,
