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1、阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿附加团体住院津贴医疗保险条款(2009 年 9 月向中国保监会备案)条款目录1 投保人与本公司订立的合同 4 保险费的交纳 8 释义1.1 合同订立 4.1 保险费的交纳 8.1 周岁1.2 合同生效 8.2 团体1.3 投保范围 8.3 意外伤害8.4 本公司认可的医院8.5 实际住院日数8.6 毒品2 本公司提供的保障 5 合同解除 8.7 患艾滋病或感染艾滋病2.1 保险金额 5.1 解除合同（退保）的 病毒2.2 保险期间 手续及风险 8.8 遗传性疾病2.3 保险责任 8.9 先天性畸形、变形或染2.4 责任免除 色体异常8.10 医疗事故8.11 非
2、处方药3 保险金的申请 6 如实告知 8.12 潜水3.1 受益人 6.1 明确说明与如实告知 8.13 攀岩3.2 保险事故通知 6.2 本公司合同解除权的限 8.14 探险3.3 保险金申请 制 8.15 武术比赛3.4 保险金给付 8.16 特技表演3.5 诉讼时效 7 其他需要关注的事项 8.17 酒后驾驶7.1 年龄或性别错误处理 8.18 无合法有效驾驶证驾驶7.2 被保险人变动 8.19 无有效行驶证7.3 合同效力终止 8.20 净保险费7.4 合同内容变更 8.21 未满期净保险费7.5 联系方式变更 8.22 未满期保险费7.6 争议处理6-1阳光人寿附加团体住院津贴医疗保
3、险条款在本条款中， “本公司”指阳光人寿保险股份有限公司， “本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿附加团体住院津贴医疗保险合同” 。1 投保人与本公司订立的合同 1.1 合同订立 本附加合同由主合同投保人提出申请，经本公司同意而订立。本附加合同须附加于主合同后始为有效。1.2 合同生效 本附加合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险单或批注单上。本公司自生效日零时起开始承担本附加合同约定的保险责任。1.3 投保范围 凡十六周岁以上（含十六周岁）六十五周岁以下（含六十五周岁）,身体健康能够正常工作的团体在职人员，可作为被保险人参加本保险。被保险人的配偶和
4、子女，经本公司审核同意，可作为连带被保险人参加本保险。投保时，被保险人人数应当占本团体符合投保条件人数的百分之七十五以上，且不少于五人。2 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本附加合同每一被保险人的住院津贴日额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。2.2 保险期间 本附加合同的保险期间由投保人和本公司约定并在保险单上或批注单上载明，最长不超过一年，自生效日起算。2.3 保险责任 在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任： 2.3.1 等待期 被保险人在本附加合同生效之日起 30 日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。这 30 日的时间称为等待
5、期。被保险人因意外伤害住院治疗无等待期。被保险人于等待期后发生疾病或因意外伤害须住院治疗，应到本公司认可的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住本公司指定的医院治疗期间，本公司按如下约定给付保险金：2.3.2 住院津贴保险金被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，本公司按（被保险人实际住院日数-3）住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人因意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院日数住院津贴日额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以 90 日为限，每一保单年度累积给付日数最高以 180日为限。每次住院是指被保险人因疾病或意
6、外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果被保险人因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过 90 日，视为同一次住院。6-22.3.3 重症监护室津贴保险金被保险人因实际需要进住重症监护病房治疗时，本公司除按 2.3.2 规定给付住院津贴保险金外，另依实际进住重症监护病房的日数乘以 2 倍住院津贴日额所得的数额给付重症监护室津贴保险金。每一保单年度累积给付天数最高以 30 日为限。2.3.4 责任的延续对于等待期后本附加合同到期日前发生的且延续至本附加合同到期日后 30 天内的住院治疗，本
7、公司仍然按本条款规定承担给付保险金的责任。2.4 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人住院的，本公司不承担给付保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外） 、故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品； 4、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间；5、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；6、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；7、被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故；8、被保险人精神疾患、药物过敏、椎间盘突出（包
8、括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型） ；9、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、非意外事故所致美容手术和外科整形手术、牙齿保健及康复治疗、屈光不正之矫正治疗，义眼、或助听器、义肢或其他附属品之装配； 11、一般健康检查、康复治疗或疗养； 12、妊娠（含宫外孕） 、流产、分娩（含剖腹产）及由以上原因引起的并发症；13、不孕症、人工受孕、避孕及绝育手术；14、未告知的既往症；15、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；16、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；17、核爆炸、
9、核辐射或核污染。3 保险金的申请 3.1 受益人 除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。3.2 保险事故通知 投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 。如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明
10、及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明；6-3（3）由本公司认可的医院出具住院医疗费用原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益
11、人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。3.5 诉讼时效 受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 保险费由投保人在订立本附加合同时一次交清。本公司有权调整本保险的保险费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费
12、。5 合同解除 5.1 解除合同（退保）的手续及风险如投保人申请解除本附加合同（简称退保） ，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：（1）保险单或其他保险凭证；（2）投保人的证明。自本公司收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还未满期净保险费。投保人解除合同会遭受一定损失。6 如实告知 6.1 明确说明与如实告知 订立本附加合同时，本公司会向投保人说明本附加合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明
13、确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决6-4定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或取消该被保险人资格。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本附加合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.2 本
