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1、,NERD的诊断与治疗,仅供医疗专业人士参考 123,002.022-2015/7/x,( Non-erosive Gastrooesophageal Reflux Disease, NERD) 非糜烂性胃食管反流病,主要内容,PPI治疗NERD的疗效优势比较,NERD诊断方法及诊断流程探讨,60%以上胃食管反流病患者为NERD,Rosaida MS, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(5):495-501.,NERD在GERD中占很大比例，正确诊断NERD更好指导临床治疗,典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础,Vakil N, et
2、 al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-1920.,非糜烂性反流病可通过以下方法明确诊断,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.,NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型症状为烧心和反流,NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流 患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断,中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.,如何理解NERD诊断流程中的内镜阴性或内镜正常？,相对于糜烂性食管炎1,慢性非糜
3、烂性胃炎或轻度糜烂性胃炎的存在不排除NERD的诊断2,1. Chen CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989. 2. http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01119768.,NERD患者食管黏膜存在微小病变,Chu CL, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:864874. 姜宗丹等. 临床荟萃 2011; 26(7):579-581.,用于证实症状与胃食管反流相关的NERD诊断方法,林三仁等. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239. Chen
4、 CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989.,食管反流监测是GERD的有效检查方法,1. 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239. 2. Chen CL, et al. Gastroenterol Res Pract 2013; 2013:653989.,24小时食管pH监测1,便携式24 h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流，但仅约50-75的NERD患者达到阳性标准 结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关，症状指数系指与酸反流(pH4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，
5、超过50为阳性,24小时食管阻抗-pH监测2,24小时阻抗-pH监测可检测酸反流、弱酸反流和非酸反流及症状相关性 该技术可鉴定NERD患者的三个亚型 (如过度酸暴露患者，食管高敏性患者或非酸反流相关症状患者)及功能性烧心患者 多用于临床研究，不常用于临床实践,食管阻抗监测,可监测酸反流或非酸反流，分析反流与症状相关性,最新中国共识推荐PPI试验作为胃食管反流病的初步诊断方法,1. 2014 中国胃食管反流病共识意见草案. 2. 肖英莲等. 中华消化杂志 2008; 28(4):233-236. 3. Dickman R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;
6、22:547-555.,PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法,中国胃食管反流病共识意见 (2006 三亚)1,对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上胃肠道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗,PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关，如内镜检查无食管黏膜破损证据，临床可以诊断为NERD,推荐采用标准剂量的PPI，1-2次/天，疗程1-2周1,2,1. 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239. 2. 2014 中国胃食管反流病共识意见草案.,内镜阴性患者使用PPI Test，帮助提高胃食管反流病诊断率,1. 林三仁等
7、. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239. 2. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-328. 3. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-1920. 4. Rosaida MS, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(5):495-501. 5. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,1,2,5,1,3,4,* 烧心症状评分
8、下降至基线的百分比,4,PPI试验临床应用优势分析,林三仁等. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.,PPI试验需要强效的PPI，有效避免因抑酸不充分导致的假阴性,林三仁等. 胃肠病学 2007; 12(4):233-239.,基于罗马III标准的NERD诊断流程，需与功能性烧心进行鉴别诊断,Hershcovici T, et al. Best Practice 24:923-936.,DES：弥漫性食管痉挛,Kahrilas PJ, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105(4):747-756.,国外研究推荐的胃食管反流病诊断流程,适合中国临床实
9、用标准的NERD诊断流程,(不作为常规),徐肇敏. 中华消化杂志 2006; 23(1):67-68. 第五届上海国际胃肠病学会议纪要. 胃肠病学 2005; 10(4):250-252.,国际专家小组制订的NERD治疗流程,非糜烂性反流病,PPI辅助治疗4-8周,成功,失败,按需维持 PPI 3-6月,PPI bid 辅助治疗8-12周,成功,PPI长期维持,辅助治疗:指加抗酸剂,Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.,主要内容,PPI治疗NERD的疗效优势比较,NERD诊断方法及诊断流程探讨,NERD初始与
10、维持治疗首选PPI,1. 消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志 2007; 27(10):689-690. 2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22.,荟萃分析证实，PPI较H2RA显著增加NERD症状缓解率,一项荟萃分析纳入17项研究共计6072例NERD患者，旨在评估PPI治疗NERD的疗效，安全性和影响因素,Zhang JX, et al. World J Gastroenterol 2013; 19(45):8408-8419.,耐信强效持久抑酸,埃索美拉唑40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH4时间较
11、雷贝拉唑显著延长达2小时1,2,1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405. 2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.,一项随机、单中心、开放标签、多剂量五交叉研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑 40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间胃内pH4时间,胃内p
12、H值4的平均时间 (小时),埃索美拉唑20mg治疗4周，NERD患者整体症状 改善率达87.9%,埃索美拉唑治疗4周，至24h无烧心症状间期为9天，至24h无反流症状间期为7.5天,患者比例 (%),一项随机双盲研究纳入134例内镜检查阴性的亚洲地区NERD患者，随机给予雷贝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d治疗4周，记录症状日记和症状严重程度的变化，旨在比较雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解NERD患者症状的疗效和安全性,Fock KM, et al. World J Gastroenterol 2005; 11(20):3091-3098.,埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著改善NERD
13、患者GerdQ评分,一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg (n=85)或安慰剂 (n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分 (SF-36)、医院焦虑抑郁量表 (HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效,Tan VPY, et al. J Gastroenterol 2011; 46:906-912.,埃索美拉唑20mg治疗8周，较安慰剂显著提高NERD患者症状缓解率,一项香港单中心研究纳入175例NERD患者，随机给予埃索美拉唑20mg (n=85)或安慰剂 (n=90)治疗8周，于治疗前、治疗期
14、间和治疗后评估患者反流指数评分、生活质量评分 (SF-36)、医院焦虑抑郁量表 (HAD)和症状缓解，旨在分析埃索美拉唑治疗中国NERD患者的疗效,Tan VPY, et al. J Gastroenterol 2011; 46:906-912.,2014最新中国胃食管反流病共识意见推荐NERD患者采用按需治疗,1. 2014 中国胃食管反流病共识意见草案. 2. Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22.,NERD患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物1,按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略2 按需PP
15、I 治疗具有费用-效益优势2,耐信20mg按需维持治疗6个月，较安慰剂显著改善NERD患者症状缓解率,Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(3):347-354.,一项多中心、双盲研究入组342例内镜阴性的GERD患者，经埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg治疗4周烧心症状完全缓解后随机接受埃索美拉唑20mg或安慰剂按需治疗6个月。评估埃索美拉唑按需治疗GERD的疗效。,耐信40mg或20mg按需维持治疗6个月，显著改善NERD患者烧心反流症状,Talley NJ, et al. European Journal of Gastro
16、enterology 14:857-863.,一项研究纳入埃索美拉唑或奥美拉唑短期治疗后烧心症状完全缓解的721例内镜阴性GERD患者，随机接受埃索美拉唑20mg (n=282)、40mg (n=293)或安慰剂 (n=146)按需治疗6个月，旨在评估埃索美拉唑按需治疗NERD疗效,耐信20mg按需治疗较兰索拉唑15mg持续治疗显著增加患者满意度，且更具经济学有效性,Tsai HH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):657-665.,6个月后愿意继续接受治疗患者 (%),直接节省成本36% 治疗1个月后患者满意度显著更高,一项多中心、单盲、随机、平行研究入组774例NERD患者，将埃索美拉唑20mg短期治疗(2-4周)后烧心症状完全缓解的患者随机给予埃索美拉唑20mg按需治疗(n=311)或兰索拉唑15mg/d持续治疗(n=311),治疗6个月。比较两组治疗NERD患者的疗效,从药物说明书对比PPI类药物的GERD相关适应症,无“NERD”相关适应症,“反流性食管炎”适应症,
