MRSA感染治疗教学内容

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1、MRSA 感染治疗,抗MRSA治疗的几个临床问题,经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药 金葡菌 1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE),1997,万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA),斯沃 利奈唑胺,万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC),万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA),2000,McDonald LC. Clin Infect Di

2、s. 2006;42:S65-S71.,Penicillinase-producing S aureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistant isolates (%),Methicillin-resistant S aureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistant isolates (%),耐药金葡菌的发展,医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势,HCA感染和HA感染的病原学相似,Kollef M, et al. Ches

3、t. 2005;128:3854-3862. Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2006;34:2588-2595. Siegman-Igra YS, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1431-1439.,MRSA感染的危害,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-

4、36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus a

5、ureus,不恰当抗菌治疗的相关因素,出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2 先前使用抗生素3,4 先前使用侵袭性装置1 长期住ICU (重症监护室)4,5 与治疗失败有关的因素 抗菌治疗的始较迟2 较迟开始充分的治疗 病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如: MRSA1,3,5 耐药革兰阴性菌1,3,5 念珠菌属1,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:

6、462-474. 4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infect Dis. 2003;36:1006-1012.,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira

7、 PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,a 研究使用了名词“不充分治疗”,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社区获得性-,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,肺炎,病死率(患者% ),正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02

8、,2,4a,P =,.02,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5,1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,菌血症1,呼吸机相关肺炎2,病死率 (患者的%),早期治疗,延误治疗,P,= .05,P, .01,金葡菌,延误正确的抗菌治

9、疗导致病死率上升,优化初始抗菌治疗,1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168. 2. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2,铜绿假单胞菌,MRS

10、A,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,抗MRSA治疗的几个临床问题,经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？,经验性抗菌治疗,不是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料 指南推荐,成人院内获得性肺炎的治疗,开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检 （等待病原学报告期间不应延误初始治疗）,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病

11、史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能低下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-8

12、44. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,经验性治疗: 晚发或存在MDR病原菌感染-ATS/IDSA 治疗指南（2005）,*万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 g/mL,肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs,FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 所在社区流行MRSA 吸毒者 MV7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC,观点之一,MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。 不能因

13、为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗，需要提倡和确立： 首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗 在获得病原学证据后予以靶向治疗,抗MRSA治疗的几个临床问题,经验性治疗还是靶向治疗？ 经验性治疗的指征是什么？ 利奈唑胺临床试验结果的解读 临床如何实践MRSA防控？,具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧苄

14、啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,治疗MRSA感染,美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨 35%用于预防 32%用于经验治疗 33%用于感染症治疗 我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁,全球万古霉素使用量逐年增加,世界每年万古霉素的需求量总计约2025吨,美国、法国、意大利、英国等国家 使用万古霉素的现状,Donald P. Levine Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S512,争议：渐渐过时论（ Obsolescence ）,“MIC CREEP”（MIC 漂移） 敏感范围的上界(2 ug/ml)出现治疗失败 组织穿

15、透力差 增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性,万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度,2.M cruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.,一项对万古霉素*在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示,*万古霉素单剂量1g,静脉滴注1h,Cruciani M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.,一项对万古霉素(单剂量1g,静脉滴注1h)在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果,给药后时间(小时),平均浓度(g/L或mg/Kg),4ug/mL,万古