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1、伤寒与副伤寒,广西中医学院瑞康医院肝胆内科刘旭东副主任医师,2,伤寒,概论伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。典型临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。,3,伤寒杆菌,4,伤寒杆菌电镜照片,5,流行病学,一、传染源病人及带菌者病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌，但以病后24周排菌量最多，传染性也最强。病愈后排菌量减少，有25的病人持续3个月以上，称慢性带菌者，3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。二、传播途径粪口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。,
2、6,三、人群易感性普遍易感，以儿童及青壮年较高，病后获持久免疫力，仅有2再次发病。四、流行特征终年发病，遍布世界各地，热带及亚热带多见，夏秋季为主。,7,发病机理及病理,伤寒杆菌胃小肠侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋巴结进行繁殖由胸导管进入血流第一次菌血症，即潜伏期（因菌量少，不引起临床症状）。细菌随血循环肝、胆、脾、骨髓大量繁殖再次进入血流第二次严重的菌血症（病菌释放大量内毒素及内源性致热原）引起临床症状，相当于发病初期（第一周）。之后23周，细菌继续随血流遍布全身，在胆汁中繁殖旺盛随胆汁排入小肠，（大部分随粪便排出，小部分）再度侵入肠道淋巴组织使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。,8,基
3、本病理特征全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。病变过程分为：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周，共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血，穿透肌层及浆膜层则致穿孔。肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死，可有吞噬细胞聚集，形成伤寒小结节。贫血和白细胞减少与单核-吞噬细胞增生及作用增强所致。持续发热除与内毒素血症有关外，尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。,9,中医病因病机：,伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。外因湿热疫毒；内因脾胃内伤。湿热疫毒经口鼻而入蕴结中焦损伤脾胃
4、，或脾胃素虚阻滞气机，湿热熏蒸而成。病理特点因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。邪遏胃气，病变主要在气分，以脾胃为主要病变部位。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。,10,临床表现,潜伏期335日，多数为714日。,11,一、典型伤寒,分为四期，病程45周。初期（第一病周）起病缓慢，首症为发热，体温呈阶梯形上升，57日内升至3940，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。,12,极期（第23病周）,持续高热多呈稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续发热1014日。相对缓脉脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情
5、况体温每升高1，脉搏应增加1520次。但并发心肌炎时此症不明显。表情淡漠同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。,13,消化道症状食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见中毒性肠麻痹，少数可有腹泻。可有右下腹压痛。肝脾肿大病后第6日开始可有肝脾肿大，质软、压痛，局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高，提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹部分病人在病程714日时，于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径24mm，压之褪色，多在10个以下，分批出现，23日内隐退。,14,伤寒病人体温表,15,玫瑰疹,16,缓
6、解期（第4病周）,症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回缩。恢复期（第5病周）体温正常，症状及体征消失，常在1个月左右完全康复。,17,18,二、临床类型,轻型症状较轻，病程短（13周），体温38左右。早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者，易误诊及漏诊。普通型具有典型伤寒的临床表现及病程。迁延型多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。发热持续时间长，病程可达数月之久，症状早期与普通型相同。,19,逍遥型症状轻，患者不易察觉，部分因肠出血或肠穿孔而就诊。暴发型骤起高热，毒血症症状重，常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等，若能尽早诊断并及时抢救治疗，仍可治愈。,20,小儿伤寒起病较
7、急，胃肠道症状较明显，体温多呈驰张热，常见肝脾肿大，血白细胞正常或稍偏高。常并发支气管肺炎，少有肠出血及肠穿孔。病程短、恢复快、病死率低。老年伤寒发热不很高，但消化道症状明显，常有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替，同时可并发支气管肺炎和心功能不全。病程长、恢复慢、病死率高。,21,三、复发与再燃,复发：体温正常13周后，临床症状再次出现，血培养阳性，称之复发。少数患者可有复发，多见于抗菌治疗不充分或免疫力低下时，病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。再燃：当体温已波动下降，但尚未降至正常时再次升高，血培养阳性，称之再燃。与菌血症未完全被控制有关。,22,四、并发症,常发生在病程的第2、3周。,23,肠出
8、血,较重的并发症。病情轻重不一，由仅大便潜血阳性至大量便血，甚至出现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克的临床表现。发生率在28。发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。,24,肠穿孔,最严重的并发症。病人有突然右下腹剧痛，继之很快出现腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小，X线膈下有游离气体，血象白细胞及中性粒细胞均增高等急性腹膜炎的表现。发生率在14。常因饮食不慎，肠胀气或滥用泻药，高压灌肠等诱因所致。,25,中毒性肝炎,发生率为1260。肝肿大、质软、有压痛及叩击痛，ALT升高，少部分有黄疸，随伤寒好转而复常。极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。,26,中毒性心肌炎,约占35。病人可有胸闷、
9、心慌、心跳现象。心电图检查，心率快或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。偶有心脏扩大，心衰。,27,支气管肺炎,常为继发感染，极少为伤寒杆菌引起。支气管炎发生于病程的早期，支气管肺炎则发生于极期或恢复期。,28,其他,溶血性尿毒综合征，中毒性脑病，胆囊炎、肾孟肾炎、DIC、血栓性静脉炎、骨髓炎等偶可发生。,29,实验室检查,一、血象白细胞计数一般在35109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转而恢复，但复发时可再度减少或消失。,30,二、伤寒杆菌培养,是确诊的依据。血培养抗菌治疗前，于病程12周阳性率为8090，第3周为50%。若抗菌治疗后，可取血块进行培养或加胆
10、汁培养。骨髓培养阳性率最高，可达90%。不论是病程早晚或用药与否均较血培养阳性率高。,31,粪培养及尿培养于病程第23周时，阳性率分别为75和25。胆汁培养适用于慢性带菌者。,32,三、肥达氏反应,对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。用已知的伤寒“O”和“H”抗原及副伤寒杆菌“甲”“乙”“丙”抗原，通过凝集反应检测机体内相应的抗体。因菌体“O”抗原为伤寒与副伤寒甲、乙所共有，所以仅检出高效价“O”抗体不能区别伤寒与副伤寒，还必须依靠“H”、“A”、“B”、“C”特异性抗体效价的高低来判断感染的菌种。,33,若“O”1:80，“H”1:160，为肥达氏反应阳性，有助于伤寒的诊断；若“O”1:80，“
11、A”1:160，则有助于副伤寒甲的诊断，余此类推。一般于病程第一周末出现阳性，第34周阳性率可达8090。但有10%20%的伤寒病人肥达氏反应始终阴性，故不能据此而排除伤寒。,34,分析肥达反应注意事项：仅有“”抗体阳性而“”抗体阴性，可能为病程的早期；仅有“”“甲”“乙”“丙”抗体阳性，而“O”抗体阴性，可能为既往感染或曾接种过伤寒疫苗。因为“”抗体出现早，半年左右消失，而“”抗体出现迟，可持续数年之久。早期应用有效抗菌治疗，病菌很快被杀灭，抗体可不高，或机体免疫功能低下者，抗体也可能持续阴性。,35,伤寒杆菌属于群沙门氏菌，和群、群有部分共同抗原，亦可产生“”和“”抗体而出现交叉反应。某些
12、疾病如急性血吸虫病、慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、结核病等可呈假阳性。少部分血培养阳性者，而肥达氏反应则呈阴性。故肥达氏反应对伤寒病的诊断有辅助价值，但不能做为确诊的依据。,36,四、其它,近年来建立了许多新的免疫学诊断方法，如ELISA法检测伤寒杆菌抗原及检测IgM或IgG型抗体；被动血凝试验（PHA）、免疫电泳（CIE）、免疫荧光试验等技术，最近尚有用伤寒杆菌DNA或PCR技术检测伤寒的方法。但以上技术尚需临床进一步总结应用。,37,诊断与鉴别诊断,一、诊断依据流行病学资料注意当地有否伤寒的流行、流行季节、患者的生活习惯、既往史、预防接种史及接触史等。,38,临床表现持续发热12周不退，
13、伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，应高度怀疑伤寒。若并发肠出血或肠穿孔更助于诊断。实验室检查血中白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应阳性，有助于诊断。确诊的唯一依据是血、骨髓、粪等中培养出伤寒杆菌。,39,二、鉴别诊断,病毒感染主要是上呼吸道及肠道病毒感染。有持续发热及白细胞减少，但无伤寒中毒症状，无相对缓脉、玫瑰疹、少有肝脾肿大，肥达氏反应及伤寒杆菌培养阴性。且病程短，12周可治愈。,40,钩端螺旋体病,近期有疫水接触史。有钩体病的“寒热、酸痛、一身乏”，“眼红、腿痛、淋巴大”等三症状、三体征，白细胞计数增高，血沉快，血清凝溶试验阳性。,41,粟粒型肺结核,有结核病史或密切
14、接触史。呈不规则发热、常伴有盗汗、脉速、气促、紫绀、消瘦等表现，血沉快，结核菌素试验阳性。2周后胸片可见粟粒型病灶。,42,疟疾,体温波动大，有寒战、高热、热退时大汗淋漓特点，并有一定的间歇期，以脾肿大为主，质偏硬，常有贫血，血或骨髓切片可发现疟原虫。,43,败血症,部分革兰氏阴性菌感染者，血中白细胞正常或偏低，但中性粒细胞常增高。可有原发病灶。血培养可确诊。,44,斑疹伤寒,流行性斑疹伤寒多见于冬春季节；地方性斑疹伤寒多见于89月。后者症状比前者轻，均有被虱咬史、突起高热、寒战、结膜充血、脉快。皮疹于病程35天出现。分布广，数量多、色暗红，压之不退色，退疹后有色素沉着。病程约2周，外斐反应阳
15、性。,45,恶性组织细胞病,病情变化快，有不规则高热，进行性贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大、消瘦，全血细胞减少。骨髓检查可发现恶性组织细胞。,46,治疗,47,一、一般治疗,（一）隔离与休息消化道隔离，排泄物进行消毒处理，卧床休息。（二）护理注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。注意大小便情况、保持口腔卫生。对卧床者需防褥疮。（三）饮食高热时给予流质或半流质饮食，并注意补充水份及各种维生素。热退期给予少渣饮食，避免进食过饱、进食粗糙及含纤维素多的食物，以免造成肠出血或肠穿孔。,48,（四）对症处理高热给予物理降温。不宜用大量退热药，以免虚脱。烦燥者可用安定等镇静剂；腹胀时禁用新斯的明，可给
16、予松节油热敷或肛管排气；便秘者可用开塞露通便或生理盐水低位灌肠；毒血症严重者可在有效抗菌治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素如地塞米松25mg/日，有腹胀者慎用，以诱发肠出血、肠穿孔。,49,二、病原治疗,（一）喹诺酮类目前治疗伤寒的首选药。此类药抑制细菌DNA旋转酶，干扰其DNA复制，导致细菌死亡。氧氟沙星针100ml静滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星针200mg,每日2次；环丙沙星200mg，每日2次；诺氟沙星400mg，每日34次，口服。四种药可任选一种。用药后一般5天左右退热，但仍需继续服用1014天，孕妇与儿童不宜用。,50,（二）氯霉素在伤寒杆菌敏感地区，氯霉素仍为有效药物。成人每日1.52g，分4次口服，或静滴每次0.75ml,每日2次，退热3天后可减半量继续用2周，本药可引起再生障碍性贫血，故在治疗前及治疗中应定期复查血象。若血细胞总数低于3.5109/L。中性粒细胞低于35应立即停药，改用其他药物治疗。孕妇及儿童禁用或慎用。,51,（三）头孢菌素类孕妇及儿童均可选用。头孢哌酮与头孢他啶等均有良好的疗效，常用剂量为24g，儿童100mg/kg，每日两次
