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1、角膜的特殊检查技术操作规范第一节 角膜厚度测量技术操作规范 【适应证】 1.指导佩戴角膜接触镜及戴镜后随诊。 2.屈光性角膜手术前检查。 3.评价一些角膜疾患，如圆锥角膜、角膜水肿、角膜基质炎、边缘性角膜溃疡等。 4.间接地了解角膜内皮细胞层的功能。 5.高眼压症。 【禁忌证】 1.严重畏光或其他原因不能配合裂隙灯检查者。 2.结膜急性炎症者。 3.大面积角膜溃疡、角膜穿孔。 【操作方法及程序】 1. Haag-Streit厚度测定法 (1)测量前，将裂隙灯显微镜右侧目镜换上裂隙分影目镜。调整裂隙灯，使其与显微镜呈40- 45，并使裂隙光束通过厚度测定器的裂隙光阑，垂直聚焦于瞳孔中央的角膜表面
2、。 (2)受检者注视裂隙光带。检查者转动厚度测定器上方的刻度盘，并调整裂隙灯显微镜的高度，使分裂影像分成上下相等的两半，且位于瞳孔领内。 (3)刻度盘恢复至“0”位。转动刻度表，使分裂影像的上方后表面(角膜内皮层)与下方前表面(角膜上皮层)相交。 (4)读取刻度盘上读数。(5)以上测量步骤重复2-3次，取平均值。 2. A型超声角膜厚度测量法 (1)受检者取平卧位或坐位。 (2)结膜囊滴表面麻醉药。 (3)消毒超声探头。 (4)嘱受检者向正前方注视。先查右眼，后查左眼。 (5)检查者一手分开受检者眼睑，一手持超声检查探头测量各点角膜厚度。 (6)保持超声探头垂直于角膜，并维持适度压力。 (7)
3、测量角膜厚度，同一测定点重复3次，取平均值，打印结果。 【注意事项】 1. Haag-Streit厚度测定法 (1)判断测量终点时受测量者主观因素的影响，准确性和重复性低于超声波测量法。 (2)由于Kappa角的影响，左右眼测量结果常不一致，通常左眼偏高，右眼偏低。 2. A型超声角膜厚度测量法 (1)检查时注意保持超声探头与角膜垂直。 (2)超声探头对角膜的压力太大时会导致检测角膜厚度变薄，压力太小时则无法显示结果。 (3)角膜表面要保持一定的湿度，过干或过湿均会影响检查结果。 (4)注意超声探头的消毒。 (5)测试后嘱患者不要用力揉眼，以免发生角膜上皮损伤。(6)超声探头应定期检测。(7)
4、也可以采用浸入法行A型超声生物测量，具体方法见第22章眼部超声检查。第二节 角膜曲率计检查法【适应证】1.判定有无散光及散光性质。2.用于某些疾病的诊断，如圆锥角膜、扁平角膜或大散光等。3.角膜手术后的追踪观察。4.指导配戴角膜接触镜。5.指导屈光性角膜手术。 6.人工晶状体植入术前准备。 【禁忌证】 严重角膜疾患，无法进行准确测量者。 【操作方法及程序】 1.双眼分别测量。检查一眼时，另一眼遮盖。 2.被检查者下领放在架托上，前额顶靠头架，下领与台面垂直，双眼平视前方，调整被检者眼位，使检查镜筒射出的影像刚好位于被检眼角膜正中，相当于瞳孔区。 3.检查者通过目镜调整落在被检者角膜上的影像，对
5、准焦点直至图像清晰。 4.不同角膜曲率计的影像设计不同，有的是红色方格与绿色台阶(Javal散光计);有的是两个轴向垂直的带十字的圆圈(Bausch-lomb角膜曲率计)，有的是空心“十”字与“十”字标。检查者在目镜观察下转动镜筒，先确定接近水平位的第1主径线后，旋转微调使两像恰好相接触或重合(根据仪器设计要求)，记下标尺上的屈光度或曲率半径值;再将镜筒旋转到与第1主径线垂直位(旋转90)，微调使两影像恰好相接触(红方格与绿台阶)或重合(两十字)，记下标尺上的屈光度或曲率半径值。 5.分别记录两条轴线的曲率，有散光者标出散光轴。进行结果分析。 【注意事项】 1.保证被检查者下颌与台面垂直，头部
6、不要倾斜。2.应用角膜曲率计测量时，因为所测的角膜面积仅限于角膜中央3mm范围，所以不适于评估屈光性角膜成形术的疗效。3.对高度散光，怀疑为圆锥角膜的患者，要进一步行角膜地形图检查。第三节 角膜知觉检查 【适应证】 1.检查角膜病患眼的角膜知觉，以便诊断和鉴别诊断。 2.对长期滴用滴眼药液、配戴角膜接触镜及糖尿病患者等，怀疑角膜知觉改变者。 3.病毒性角膜炎、神经麻痹性角膜炎患者。 【禁忌证】 1.伴有严重角膜溃疡的患者。2.无自主意识不能配合的患者。 3.急性结膜炎患者。 【操作方法和程序】 1.检查环境要求安静、无风。 2.受检者向前方注视，或向着要检查的方向轻轻转动眼球。 3.角膜知觉的
7、定性检查。将消毒棉签头端的棉花捻出一细长的棉丝，并折弯使与棉棍呈45。以棉丝尖端从受检眼侧面接近并轻轻触及角膜。结果判断:角膜知觉正常者，可立即出现反射性瞬目或有感知。若不发生瞬目反射或无感知，为角膜知觉消失。如瞬目反射迟钝或感知不敏感或低于对侧眼为角膜知觉减退。 4.角膜知觉的定量检查。将角膜知觉测定计的尼龙丝从60mm开始在受检眼的颞侧以纤维细丝轻轻触及角膜。角膜知觉正常者，尼龙丝弯曲并可立即出现反射性瞬目或有感知。若不发生瞬目反射或无感知为角膜知觉消失。如瞬目反射迟钝或感知不敏感，将尼龙丝从60mm依次减少直至40mm，若低于35mm为角膜知觉减退。 5.根据检查需要，进行多部位、重复测
8、试，同时记录检查的结果。 【注意事项】 1.检查前向受检者详细解释检查目的和检查程序。 2.检查前避免滴用眼药水。 3.检查过程中，应避免受检者头部和眼部的摆动。 4.检查时棉丝或纤维不可触及眼睑和睫毛。 5.检查后滴用抗菌药物眼药水。第四节 角膜内皮检查【适应证】1.通过角膜内皮层检查，估计其功能状态。2.诊断某些眼病，如多形性角膜营养不良、Fuchs角膜内皮营养不良。3.评价某些疾病对角膜内皮的损害。4.指导角膜接触镜的材质选用和佩戴方式。5.评价内眼手术可能造成角膜内皮功能失代偿的风险。6.指导前房内给药。7.为穿透性角膜移植术优选高质量供体材料。【禁忌证】 1.角膜大面积擦伤。 2.角
9、膜基质层水肿。 3.角膜浑浊。 4.结膜、角膜感染。 5.角膜穿孔。 【操作方法及程序】 1.角膜内皮层检查以角膜内皮显微镜检查法(specular microscopy)常用，它可分为非接触型和接触型检查法两种。也可以通过共聚焦显微镜(confocal microscopy)进行检查。 2.非接触型接触法更适用于儿童、心理紧张或角膜有术后新鲜伤口的患者。 (1)受检者头部放置托架上。 (2)机器自动取像，根据所拍摄的照片分析角膜内皮的形态、大小。 (3)点击细胞数目分析角膜内皮的细胞密度。也可应用计算机直接分析角膜内皮的细胞密度及大小。 (4)可对角膜上、中、下、鼻侧、颞侧几个点的内皮进行检
10、查。 (5)分析后打印结果。 3.接触型检查法适用于配合检查的成年受检者。 (1)首先进行角膜厚度测量。 (2)用0.5%丁卡因滴眼液滴眼，进行角膜表面麻醉。 (3)患者头部固定于托架上，物镜须接触患者角膜。 (4)调节焦点使图像清晰。(5)进行摄像或录像。 (6)分析检查结果。 【注意事项】 1.进行角膜内皮层检查之前，需常规行裂隙灯显微镜检查。 2.结果定性分析的内容包括:细胞大小一致性、细胞形态一致性、细胞内或细胞间有无异常结构。 3.定量分析的内容包括:细胞密度、平均细胞面积、细胞面积变异系数、六角形细胞百分比等。 4.非接触型检查法所得图像的放大倍率较低，照相范围较大，所见内皮细胞数
11、目多。但对角膜内皮细胞的分辨率较差，仅可宏观了解角膜内皮细胞密度及有无空泡或滴状赘疣。 5.接触型检查法成像清晰，且图像放大，便于观察。但检查时须滴用表面麻醉药。6.正常角膜内皮细胞呈六角形，镶嵌连接成蜂巢状。随年龄增加细胞趋于变性，细胞密度逐渐降低，细胞面积逐渐增大。正常人30岁前，平均细胞密度为3 000-4 000/mm, 50岁左右2 600-2 800/mm , 69岁以上为2 150-2 400/mm。第五节 角膜地形图检查【适应证】1.了解角膜表面的屈光状态。2.怀疑为临床前期或临床期的圆锥角膜。3.各类角膜屈光手术的术前和术后常规检查。4.了解某些手术，如翼状胬肉切除术、角膜移
12、植术等对角膜的影响。5.了解角膜外伤后角膜表面的屈光状况。【禁忌证】1.大面积角膜溃疡、角膜穿孔。2.角膜中央浑浊或白斑者。3.翼状胬肉侵犯角膜中央者。4.不能固视者或固视能力差者，如眼球震顺者。5.全身状况不允许坐位者。【操作方法及程序】1.将患者有关资料，如姓名、年龄、性别、诊断等输入计算机。 2.患者取坐位，下颌放在下颌托上，必要时用头带固定。 3.嘱患者睁大被检眼，注视角膜镜中央的固视灯光。 4.检查者操作摄影把手，使荧光屏上的交叉点位于瞳孔中央，即角膜镜同心圆中心与瞳孔中心点重合，并调好焦距，直至屏幕上的Placido盘同心圆影像清晰，按下按钮固定图像。 5.选择最佳影像存盘并打印。
13、 6.结果分析。 (1)色彩图:以不同的颜色代表相应的屈光度，即暖色表示屈光力大，而冷色表示屈光力小，其具体等级位于图像的左侧。 (2)统计数据:包括角膜表面不规则指数SAI，角膜表面规则指数SRI，角膜预测视力PVA，模拟角膜镜读数，最小角膜镜读数，这些通常位于彩色图像的下方。 【注意事项】 1.检查前应询问病史，并向患者讲明注意事项。 2.在检查时如发现受检者面部阴影影响检查，可嘱其变换头部位置。 3.如受检眼上睑下垂，可让他人协助检查。 4.对于角膜曲率过大、过小或角膜中心下方3mm与角膜中心上方3mm处屈光力差值3D，应结合临床进行鉴别诊断。例如:圆锥角膜、角膜基质炎症。 5.图像质量
14、的好坏，直接影响到分析结果的准确性，选择图像很关键。 6.长期戴角膜接触镜、各种原因致角膜上皮不完整者，可影响检查结果。第六节 角膜染色检查【适应证】1.怀疑角膜上皮损伤者。2.怀疑为眼干燥症患者。3.怀疑角膜痰者。4.观察角膜移植术后伤口状况。5.了解角膜接触镜配戴是否合适。6.观察青光眼眼外滤过术后滤过泡渗漏情况。【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.常用的染色剂 包括荧光素钠、孟加拉红等，根据需要可以选用。 2.荧光素染色 用荧光素纸条或0.5%-2%荧光素钠溶液将荧光素涂于结膜囊内，在裂隙灯显微镜下用钻蓝光观察。角膜上皮缺损处有黄绿色着染。 3.孟加拉红染色 用1%孟加拉红溶液涂于结膜囊内，在裂隙灯显微镜下以无赤光观察，角结膜上皮的变性和死亡细胞着染为玫瑰红色。 【注意事项】 1.荧光素钠溶液最易受污染，尤其绿脓杆菌污染，使用时应格外注意。 2.孟加拉红溶液有明显刺激性，染色后眼部往往有明显的烧灼感。因此染
