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1、编号： 青海昆仑英才教学名师项目申报书工作室名称： 申报领域： 基础教育 高等教育 职业教育申报项目： “昆仑英才教学名师”工作室 推荐单位： 主管单位： 联系电话： 电子邮箱： 填报日期： 年 月 日 青海省教育厅制填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、获得的荣誉或奖励，时间按由远到近、级别按由高到低的顺序填写，并在申报材料中附加盖单位公章的复印件。三、涉密内容不得在申报书中体现。四、表中栏目没有内容一律填“无”。五、表格写不下的，可放大表格空间。工作室负责人姓名民族近期小两寸正面免冠彩照性别出生年月出生地身份证号籍贯政治面貌毕业院校及专业、学位全日制教育在职教育工作
2、单位职务职称用人单位邮编教育经历（从本科填起）时间国家院校专业学位工作经历时间国家单位职务/职称个人工作业绩简介（字数不超过1000字）核心成员（一）姓名性别近期小两寸正面免冠彩照民族出生年月出生地身份证号籍贯政治面貌毕业院校及专业、学位全日制教育在职教育工作单位职务职称用人单位邮编教育经历（从本科填起）时间国家院校专业学位工作经历时间国家单位职务/职称个人工作业绩简介（字数不超过1000字）核心成员（二）姓名性别近期小两寸正面免冠彩照民族出生年月出生地身份证号籍贯政治面貌毕业院校及专业、学位全日制教育在职教育工作单位职务职称用人单位邮编教育经历（从本科填起）时间国家院校专业学位工作经历时间国
3、家单位职务/职称个人工作业绩简介（字数不超过1000字）团队成员职称情况专业技术职称人数学历学位情况学位（学历）人数正高级职称人员博士副高级职称人员硕士中级职称人员本科中级职称以下人员大专以下小计小计姓名出生年月学历学位政治面貌职务职称毕业院校及专业工作室成员入选省部级以上人才计划或工程情况序号姓名人才计划和工程名称入选时间备注12工作室成员重要学术情况工作室工作计划（字数不超过1000字）1工作任务：2工作目标：3预期成效指标：4其他：用人单位工作载体简介（300字以内）工作室负责人承诺本人承诺申报书中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。 工作室负责人签字： 年 月 日推荐单位意见申报人相关陈述真实可靠。申报人入选昆仑英才教学名师后，本单位同意按青海省人才工作领导小组关于提升“昆仑英才”行动计划质量效益的实施办法（青人才字20202号）中的内容给予相应支持保障。同意推荐。 盖 章 年 月 日主管部门或主管单位意见盖 章 年 月 日
