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1、XXX 医 院入 院 记 录姓 名：xxx出生地：xxx门诊号：xxx性 别：女住 址：xxx住院号：xxx年 龄：70岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：2015-4-9 婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-9籍 贯广东病史陈述者：患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：反复心悸胸闷1月余现病史：患者于1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，精神疲，胃纳
2、睡眠差，大便正常。过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。 婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁绝经，否认绝经后阴道无规律流血流液史。适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T： 36.5 P：148 次/分 R：22 次/分 BP：171/129 mmHg发育正常，营养中等，急性
3、病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲XXX医院入院记录姓名： XXX 住院号： xxxx 扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧
4、呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊向左扩大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 9.5 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：心电图示：快速型心房纤颤，ST-T改变。 入院诊断：冠心病 心功能3级 高血压病3级（很高危组） XXXXX
