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1、血流动力学监测经典与创新,首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙,基于组织氧合的监测阶梯,血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac),组织氧合功能监测（pHi,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),血流动力学监测参数与分析,MAP70110mmHgSV50100ml/beatSVI2545ml/beat/M2CO48L/min,CI2.54L/min/M2CVP26mmHgPAP25/10mmHgPAWP812mmHg,衍生的正常值SVRI
2、19002400dynes-sec/cm-5PVRI190240dynes-sec/cm-5,血流动力学监测参数与分析,全身循环阻力（SVRI）2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血压，低心排指数的代偿,肺血管阻力（PVRI）240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高压原发性继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）,SVRI/PVRI的意义,血压（BP）相同的数值，不同的临床意义,血压的数值大小取决于CO与SVRI,BP=COSVR,同样数值，代表含义不同1.正常血压，正常组织灌注压力2.同等血压数值：低CO，高SVRI-内脏灌注血流临床意义：休克代偿
3、期，心脏衰竭高CO，低SVRI-内脏灌注不变临床意义：发热，脓毒血症等,依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎,血流动力学监测参数与分析,心排指数CI=SVIHR2.2L/min/m2反映组织氧合受到威胁但事实上无绝对正常值（氧耗状态）如果心率增加，尽管SV/SVI低，CI也可能是正常的,心排指数CI=SVIHRSVI25ml/beat/m2提示射血减弱，由于不合适的前负荷（低血容量）心肌收缩力减弱，如左心室衰竭阻力增加（后负荷）,血流动力学监测参数与分析,每搏量(SV)/每搏指数(SVI)参数与分析,SV/SVI是关键的血流动力学变量在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先改变的变量之一每搏量
4、下降可以通过心率增加代偿，维持CO正常因此，CO不是心脏射血功能降低的可靠反映,和低SV/SVI相关的状况参数与分析,心源性充血性心力衰竭CHF心肌梗塞MI心肌病缺血性心脏病心肌损伤败血症的早期阶段心脏填塞限制性心包炎肺栓塞主动脉/二尖瓣狭窄,低血容量胃肠道出血手术后出血脱水第三间隙液体丢失败血症的某个阶段烧伤,SVI异常的病因判断,如果SV/SVI正常，心脏功能适当如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，观察如果SV/SVI异常低，心脏功能不正常处理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果监测RVEDVI，有助于容量判断,结合PAWP/CVP/RVEDVI判断病因如果PAWP和/或CVP和
5、/或RVEDVI低，同时SV/SVI低低血容量可能（结合临床）如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同时SV/SVI低心室衰竭可能,血流动力学监测参数与分析,中心静脉压CVP-右心室前负荷如果每搏指数SVI低，6mmHg反映右心衰竭的可能肺动脉楔入压PAWP-左心室前负荷如果每搏指数SVI低，12mmHg反映左心室衰竭可能25mmHg反映心源性肺水肿的威胁,血流动力学监测参数与分析,压力能真实反映容量状态吗？绝大多数情况可以取决于心脏功能、肺功能的状态,压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人,压力可以预测前负荷CVP和前负荷反应,在自主呼吸的患者CVP降低超过2mmHg预示给
6、予前负荷会有反应如CVP不下降,心输出量不会随着增加输液量而上升正压通气期间，CVP出现变化并不预示对前负荷有反应,充盈压力异常的原因,低PAWP出血第三间隙液体丢失右心室衰竭肺大块梗塞高PAWP左心室功能不全高血压限制性心包炎,低CVP出血第三间隙液体丢失高CVP右心室功能不全肺高压肺栓塞填塞限制性心包炎,原因：缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病PEEP心包压力增加腹部压力增加,压力（CVP）,140ml容量（舒张末期）,7mmHg,3mmHg,压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系,心、肺功能异常或危重病人,CVP和Ppao均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性,Kumaret
7、al.CritCareMed32:691-9,2004,前负荷前负荷反应能力,中心静脉压的生理限制,CVP仅在病态时升高有多种病因可导致CVP升高原发右心室功能不全肺动脉高压左心室功能不全心包填塞和过度充气血管内容量过多同PAWP一样,CVP绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应自主呼吸时的CVP动态变化能更好地反映右心室功能状态,脉压差（PP）在反应容量状态中的作用,120,40,45,5,AirwayPressure(cmH2O),ArterialPressure(mmHg),2seconds,PulsePressure(PP)=PPmax-PPmin,SystolicPress
8、ure(SP)=SPmax-SPmin,Definitions:DPulsePressure32(30:691-699,反映心室前负荷的容量参数,每搏量/每搏指数（SV/SVI）,正常值：SV/SVI：50100ml/2545ml/m2,右心室舒张末期容量指数（RVEDVI）,心脏舒张末期右心室腔内的血量,正常值：RVEDV/RVEDVI：100160ml/60100ml/m2ICU病人RVEDVI范围：90138ml/m2,右心室收缩末期容积（RVESV）,心室收缩末期心腔内残余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50100ml/3060ml/m2,右心室射血分数（EF%）,每次心跳从
9、心室射出的血液的百分比,正常值：40%60%；EF=SV/RVEDV,RVEDVI的影响因素,RVEDVI,RVESVI,RVEF,右心室收缩力,右心室后负荷（PVRI）,抑制因素,心肌缺血/梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等,增加因素,应激状态血管活性药物其它,增加因素,PEEP肺血管痉挛张力性气胸等,降低因素,败血症性休克给予NO，PGE2OLT等,右心室预充容量,静脉血管内动态容量（静脉血管张力）,右心室的充盈时间,心包腔内压力,右心室舒张末期容积,以容量指标为导向的处理指南推荐,1.以EF(%)30%为指导的病因分析和处理,如果PVRI240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超过正
10、常高限,RVEDVI和RAP超过正常范围,治疗考虑：（1）寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低RV后负荷）（2）如果PVRI降低存在困难则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加EF值,如果PVRI在正常范围或低于正常值，并且RVEDVI超过正常高限RVESVI、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围,治疗考虑：（1）右心功能不全或衰竭，给予强心药物（2）强心治疗后，在EF值提高后，可能会显示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范围，需补充容量,以容量指标为导向的处理指南推荐,2.以EF(%)30%为导向的容量治疗病因分析和处理,如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范围
11、,病因考虑：低血容量或低血容量休克表现,治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）,如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而RAP高于正常值,病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄,治疗考虑：解除病因（外科处理）,如果RVESVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围,病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷,治疗考虑：（1）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理（2）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP和CCI，可作观察处理,全身氧合功能的监测,反映全身氧合功能的参数,全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2),DO2=COCaO2(Hb1.39S
12、aO2+PaO20.003)10简约公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：4131.39110=725ml/min临界DO2（DO2crit):330ml/min,麻醉状态下SaO2保持在100%，VO2也保持相对稳定，则影响DO2的主要因素为CO和Hb。,麻醉状态导致DO2下降的因素,1.各种原因引起的全身缺氧及低氧血症,FiO2异常；中枢性及周围性因素导致通气不足；各种原因导致的肺功能异常（ALI；ARDS；心源性肺水肿等）,2.术中急性失血,CO下降，同时伴随Hb下降DO2,3.围术期心功能衰竭,CO下降，同时伴随肺静脉淤血甚至肺水肿性SaO2DO2,反映全身氧合功能的参数,
13、全身氧耗（VO2）,VO2=CO（CaO2-CmvO2）10=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)10(忽略0.003PO2)=COHb1.39(SaO2-SmvO2)10=COHb1.39(1-SmvO2)10(假设SaO2=100%),VO2正常值：200250ml/min麻醉状态下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72,影响VO2的因素：1.降低VO2因素低温；脓毒症性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素恶性高热；癫痫状态；惊厥等,反映全身氧合功能的参数,全身氧摄取率（ERO2）,VO2与DO2的比值代表氧摄取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2
14、)/SaO2假定SaO2=1,则ERO2=1-SmvO2则VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2,ERO2正常值:40%,利用该公式有助于对低氧进行分类：CO降低时称为“缺血性低氧”（如心源性休克和出血性休克）Hb降低时称为“贫血性低氧”SaO2下降时称为“低氧性低氧”（如围术气各种病因导致的低氧血症）ERO2改变时称为“细胞病理性”或“异常分布性低氧”（如感染性休克等）,这种分类有利于识别和处理不同类型的循环休克。,反映全身氧合功能的参数,混合静脉血氧饱和度（SmvO2),SmvO2:反映全身的氧供需平衡指标正常值：0.60.75,SmvO2,DO2,VO2
15、,DO2或VO2,330ml/minSmvO260%无氧代谢，Lac,DO2或VO2,病理性状态SmvO290%,SmvO2低的原因（0.60）,低CO/CI低血容量左心室衰竭低Hb出血血红蛋白功能异常,低SaO2肺功能不全高氧消耗（VO2）代谢率增加,以SmvO2为导向的临床判断,如果SmvO2正常（0.600.75),组织氧合适当（除脓毒血症）,如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，继续观察检查SV/SVI来确定是否存在心率增加代偿,如果SmvO2异常低（0.50),组织氧合不适当即使血压正常,做以下原因筛查，寻找原因,SV/SVI适当吗？血红蛋白值适当吗？SaO2读数0.90吗？是否
16、有任何氧消耗增加的原因？,BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2联合判断各种临床状态,SmvO2为导向多参数联合（BP/SVI/CI）大多数情况下诊断并指导临床治疗,SmvO2为导向的多参数联合不能判断的临床状态1.感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意义2.对灌注压力、容量更加依赖的脏器肾脏：低代谢率，泌尿功能为主灌注压力和血管内容量更重要SmvO2正常，可能没尿或尿少3.不能判断对缺血更敏感的脏器氧合状态如皮肤、肠道等需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指标,全身氧合功能监测,依赖Swan-Ganz导管（744）动脉血气RVEDVI/EF%（774）实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗纳入治疗议定书，改善转归,全身氧合功能监测未来方向,FloTrac-经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep-
