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1、高血压合理用药 最新要点讨论,顼志敏 Xu Zhimin 阜外心血管病医院 中国医学科学院 北京协和医学院,高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导 致心脏和血管功能和结构的改变 新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素,ASH，2005.5.16,VHP Vascular disease Hypertension Prevention,降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件,降压 达标,减少 事件,根本 关键,目的 收益,1、高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病
2、的发病和死亡循证医学 改善生活质量,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 欧洲高血压指南,降压治疗与心血管危险控制 基本观点,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率。 降压治疗的益处主要来自血压降低本身，也存在降压外作用（10-15%？）。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、 药物的不利作用的影响。,2、治疗策略（中国） 几周内逐渐降血压至目标, 更长/更短期间？ 推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%， Qd，提高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血
3、压常需联合用药，配 合非药物疗法,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2005年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,3、药物治疗战略理念,3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),ESC/ESH指
4、南推荐联合,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,4 抗高血压主药的针对性： 4-1强适应证（2003JNC 7）,利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O
5、O,4-2、长效钙通道阻滞剂2007欧洲高血压指南 没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。,中国高血压人群临床特点,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料),CCB:中国人群使用最多的降压药种类,ims chpa 2007q2 mat,香港,大陆,台湾,钙拮抗剂治疗高血压的长处,Clive Rosendorff et al. Circul
6、ation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同CCB差别很大,长效CCB进入指南的临床研究和循证证据,苯磺酸 氨氯地平,硝苯地平 控释片,非洛地平 缓释片,PUBMED索引,文献数量,*,*,*,ESH/ESC高血压指南,*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日,25
7、29,238,136,40处,8处,11处,苯磺酸 氨氯地平研究,硝苯地平 控释片研究,非洛地平 缓释片研究,指南中引用苯磺酸氨氯地平 临床研究高达40处,ESH/ESC高血压指南,苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择,IMS 2007 Q4 MAT,4-3、ACEI优先适应证：2007欧洲高血压指南 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等,4-4、ARB优先适应证：2007欧洲高血压指南 1.老年患者 2.糖尿病 3.肾功能不全 4.脑卒中 5.冠心病和心衰 6.房颤 7.代谢综合征
8、,ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,5、如何选择最佳联合方案: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,ACCOMPLISH研究结论（1）,在研究进展到60%时, 提前到达预先设定的有效性指标, 因此研究提前中止. 平均研究观察30个月后, 总体血压控制率从37% 增加到 80% 平均 SBP 从 145 下降到 130 mmHg 50% 患者只用单药复方治疗控制血压. 经过平均39月的随访, CCB+ACEI优于ACEI+利尿剂
9、 CV发病率/致死率下降 20% (p=0.0002) CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降 20% (p=0.007),氨氯地平/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率,Kenneth Jamerson et al. 57th annual scientific session of ACC,至首发CV事件的时间 (天),主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2008年3月,ACCOMPLISH研究结论（2）,ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联
10、合治疗方案 DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分,结果1： 比雷米普利组，平均BP多降： 在替米沙坦组0.9/0.6mmHg； 2药合用组2.4/1.4mmHg. 试验结束时, 3组间主要复合终点相同 (心血管死亡, MI，卒中, 或心衰住院) . %: 雷16.5 ；替16.7 ；合16.3. Risk ratio (95% CI): 替vs雷1.01 (0.941.09); 合vs雷0.99(0.921.07); 比雷米普利组， 在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多； 在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较 高，而且需透析的风险有
11、增加趋势.,ONTARGET2008ACC,结果2： 比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别： 在替米沙坦组(11.6%)， Risk ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2药合用组(12.5%)：1.07 (0.981.16) 比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别： 在替米沙坦组(7%)， Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2药合用组(7.3%)：1.04 (0.931.17) 比雷米普利组(10.2%) ，肾功能受损： 在替米沙坦组10.6%)， Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.1
12、4) 2药合用组(13.5%)：1.33 (1.221.44),ONTARGET2008ACC,TRANSCEND研究结果,TRANSCEND 研究的主要医学结论,心血管事件高危患者在TRANSCEND 研究中接受到了比HOPE研究中更佳的背景治疗的保护，年事件发生率明显更低。 因安慰剂对照组可以服用血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药物，两组间的血压差别仅为4.2/2.2mmHg。替米沙坦使主要终点事件发生率下降8% (p=0.21, NS)。 与对照组相比，替米沙坦使心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点发生率（ HOPE主要终点）显著下降 13% (p=0.048) 。对心血管保护程度与在ON
13、TARGET 和 HOPE中的结果相似。 与对照相比，替米沙坦没有更多减少因心力衰竭而住院的情况发生。可能由于对照组已合用大量利尿药、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 。 与对照组相比，替米沙坦使所有心血管原因入院率显著降低 (894 vs 980; p=0.025)。 替米沙坦耐受性好，坚持服用多 (639 vs. 705; p=0.055)。,35,20,332 例患者,2x2 析因设计，20,332 例50岁以上卒中患者,PRoFESS试验设计,Protocol Amendment 2 - ASA was deleted from C+ASA due to MATCH results in Ma
14、y, 2004: 2027 subjects treated for a maximum of 8 months with C+ASA,36,主要终点: 复发卒中,* Covariates in Cox model are age, baseline ACE-inhibitor use, Modified Rankin, and baseline diabetes status.,10/05/2008,37,复发卒中-时间,*p-value for interaction=0.042,38,次要终点-时间,*p-value for interaction=0.004,39,分析,入选过早:中风
15、发生到随机进入试验的天数的中位数为15天。治疗尚未显效，不良事件发生率高(lag)。 6个月后的明显获益与以往RAAS阻滞剂试验的结果相一致。 2.5年的试验时间可能过短。 在安慰剂对照组不限制使用降压药物，两组间血压差 3.8/2.0mmHg，未能使再发中风或其它心脑血管事件的风险降低。 需要进一步的试验：更长的试验时间和/或更显著的降压。,降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,关注血压高效达标,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 .,控制动脉系统血压,降压效果,6、如何高质量、高效率降压,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,非洛地平缓释片5mg,非洛地平缓释片5mg + 低剂量的ACEI/受体阻滞剂,非洛地平缓释片10mg + 低剂量的ACEI/受体阻滞剂,非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂,非洛地平缓释片10mg + 高剂量的ACEI/受体阻滞剂 +低剂量其他降压药/利尿剂,*,*,*,*,* 如果未达到目标舒张压,H
