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1、排尿障碍疾患诊治进展,第二军医大学长征医院泌尿外科 瞿创予 任吉忠,一、名词解释,尿道综合征指不明原因的贮尿期症状（尿频、尿急、尿痛），除外尿路感染，是多种疾病共有的症状群，检查无特殊病变，属于特发性的。当然也是相对的，在女性可发现尿道处女膜融合、处女膜繖、远段尿道缩窄等器质性异常，但有以上异常者并非均有症状，且倾向于单独成病，不再列入其中。,一、名词解释,尿道综合征的名词现在不常用。常用的是LUTS，指下尿路症状，或下尿路功能障碍（LUTD）。其内涵较之更广泛，尚含排尿期症状，且无论其有无器质性病变。,一、名词解释,本讲座涉及内容超出尿道综合征本身，延伸为当代排尿障碍疾患的诊治进展 ，分为L
2、UTS症状学、尿流动力学表现、药物治疗进展、微创和巨创手术治疗进展,二、一般处理,在治疗上： 1、一般治疗：多饮水，抗炎症，热水坐浴； 2、中医中药、针灸； 3、尿道处理：尿道扩张，局部灌注药物； 4、局部病变处理：整形手术，解除局部易 感染因素。,三、下尿路功能障碍症状 (LUTS),尿频 尿急 尿痛,尿失禁,排尿困难,贮尿期表现,排尿期表现,排尿 踌躇,尿中断 尿线细,尿不尽 尿淋漓,尿潴留,三、下尿路功能障碍症状 (LUTS),贮尿期症状原因,膀胱原因,尿道原因,膀胱过动症,感觉性尿急迫,低顺应性,过度移动,括约肌乏力,排尿期症状原因,膀胱功能异常,尿道或括约肌功能异常,收缩无力,梗阻,
3、三、下尿路功能障碍症状 (LUTS),LUTD治疗主要进展,药物应用,电调节治疗,自主神经系统,慢性排尿功能障碍,四、 LUTS与尿道综合征相关主要尿流动力学异常,主要类型： 1、膀胱过动症：主流性病因 2、逼尿肌无力：余尿多导致症状 3、失调性排尿：功能性梗阻 4、内括约肌痉挛症 ：功能性梗阻 5、压力性尿失禁：较轻，但带来 症状 6、感觉性尿急迫或需动态检查确立的不稳定 膀胱,膀胱过动症,膀胱过动症的治疗是循序渐进的，舍尼亭、曲司氯胺等药物治疗外可以配合针灸治疗；再无效者可以行膀胱内药物灌注或膀胱壁药物注射，所用的灌注药物有辣椒辣素、树脂毒素，注射的有肉毒毒素；再无效的可考虑行骶神经电调节
4、术，不过费用较昂贵；均无效者，只有考虑膀胱扩大或尿路改道术,膀胱过动症,膀胱过动症,膀胱过动症,失调性排尿,失调性排尿是一种膀胱出口的功能性梗阻。正常情况下排尿时膀胱肌肉收缩，同时尿道肌肉放松，如果不能放松就是失调。尿道肌肉分为内、外括约肌，外括约肌的不松弛在肌电图上能看出来，在无神经性膀胱的叫做失调性排尿，在神经性膀胱者叫逼尿肌外括约肌失调。,失调性排尿,失调性排尿者多数是排尿习惯不良造成的，属于行为性疾病，少数原因不明。有一种行为障碍就是过分憋尿，久之造成失调性排尿。失调性排尿可以造成排尿困难、肾积水、膀胱输尿管返流、肾功能减退，严重者需进行肾移植治疗。,失调性排尿,对儿童而言社会的安定和
5、平及温馨和睦的家庭生活是非常重要的，治疗排尿障碍的经验告诉我们家庭问题如酗酒、离异、遗弃、虐待、暴力是原因之一。这些因素导致尿道括约肌在排尿时不能适当放松，或者短暂放松后又痉挛、松弛不到位。生活在这种环境中的儿童较之和谐家庭的儿童更易遭受各种灾难。,失调性排尿（对照）,失调性排尿（服药前表现）,失调性排尿（腹肌用力）,失调性排尿（粗观尿流正常）,失调性排尿（同例，其实失调明显）,失调性排尿(服用巴氯芬前),失调性排尿（服用巴氯芬后）,失调性排尿（UPP正常）,失调性排尿（协调不全）,失调性排尿（协调不全）,失调性排尿（BPH术后）,失调性排尿（BPH术后）,内括约肌痉挛症,内括约肌痉挛症是尿道
6、内括约肌水平的功能性梗阻，由于肾上腺素能神经功能亢进造成的，是BPH、女性尿道综合征、年轻人排尿障碍用肾上腺素能阻滞剂治疗的基础。,内括约肌痉挛症,侯建国和印度医生对用肾上腺素能受体阻滞剂和自家间歇导尿不耐受者行膀胱颈内切开术效果好。其确定主要依赖影象UD，见排尿时肌电图（双极）显示外括约肌开放良好，而影象学显示颈部开放和漏斗形成不良，Qmax小于10，Pdetvb40cmH2O以上，PVR100ml以上，无尿道狭窄，无神经系障碍。,内括约肌痉挛症,其确立方式是尿道压力分布测定时行利及丁试验，可见增高的尿道闭合压降低30%以上，阳性者立即复查尿流率及剩余尿有明显改善。,内括约肌痉挛症,内括约肌
7、痉挛症,内括约肌痉挛症,内括约肌痉挛症,内括约肌痉挛症,内括约肌痉挛症（脊膜瘤术后）,逼尿肌无力,逼尿肌无力或无反射是一个意思，不过前者无神经病变，后者有；逼尿肌无力和失调性排尿常并存，膀胱肌肉无力要排尿就要腹肌用力，腹肌用力就会引起外括约肌痉挛；憋尿或尿潴留过久均会导致逼尿肌无力。BPH术后也可并发逼尿肌无力而出现症状。,逼尿肌无力,一旦造成逼尿肌无力，治疗比较棘手，单纯增加肌肉力量的药，如溴吡斯的明，效果差；尽管出口阻力不增加，还是要同时松弛出口，常用马沙尼、巴氯芬和中药；另外，间歇自家导尿，等待膀胱肌肉恢复。,逼尿肌无力,逼尿肌无力,逼尿肌无力,逼尿肌无力(停药后困难复现),逼尿肌无力,
8、逼尿肌无力,逼尿肌无力,逼尿肌无力(子宫术后尿潴留，经多种处理排尿恢复，复查无效，仍呈DA但剩余尿多，约2000ml),逼尿肌无力（剩余尿2800ml）,逼尿肌无力（处理后括约肌已能松弛，拔除尿管恢复排尿）,逼尿肌无力（拔除尿管恢复排尿，1年后随访尿流率正常）,逼尿肌无力（BPH术后）,台湾医生对BPH术后仍有症状者185例 原因分析： BOO(27.8%) 逼尿肌无力(DA, 18.7%) DHIC(DA+DI, 14.4%) 逼尿肌不稳定(DI, 9.6%) 无原因(9.1%),逼尿肌无力（BPH术后）,美国医生分析前列腺根治术后尿失禁146例中，139例确诊SUI（95%），49例合并逼
9、尿肌无力（33%），35例赖腹肌用力（23%），19例存在BOO（13%），此外还有低顺应性和不稳定膀胱（10%/19%）。术后尿失禁主因为内源性括约肌功能缺陷，UPP/MUCP与SUI程度（SLPP）相关密切，相当部分患者SUI和BOO并存。,逼尿肌无力（BPH术后）,英国22例术前示逼尿肌无力，接受TURP，术后症状减轻不明显，与58例年龄相当而未手术的病人比较，手术干预无明显优势，反之，其慢性尿潴留的比率略高。该组结论支持术前常规尿动力学检查,逼尿肌无力（BPH术后）,逼尿肌无力（BPH术后）,逼尿肌无力（用药后）,逼尿肌无力(略减退，腹肌代偿，梗阻为主，但ICS图假阴性),逼尿肌无力(
10、略减退，腹肌代偿，梗阻为主，但ICS图假阴性),压力性尿失禁,压力性尿失禁发病率，在40岁以上知识女性约占28%以上，随年龄增高患病率增高，其他阶层大致相仿。前列腺术后也可发生。 压力性尿失禁发病原因：尿道过度移动及内源性括约肌缺陷（ISD），前者常称真性压力性尿失禁，两者皆有者，属混合性压力性尿失禁。 伴有急迫性尿失禁者属混合性尿失禁。,压力性尿失禁,排尿控制尿道机制在于：尿道中段不移动，尿道内源性括约肌无缺陷；在内脏脱垂者只要该段不移动，当无尿失禁。而治疗作用在于恢复此缺陷。,压力性尿失禁,诊断手段： 1、影象尿动力学； 2、压力漏尿点压测定（SLPP，ALPP）； 3、UPP及咳嗽试验，
11、显示尿道闭合压、压力传导率及关闭压负压存在否； 4、确定急迫性尿失禁存在及程度； 5、直立咳嗽试验,压力性尿失禁,压力性尿失禁,介绍神经性膀胱,神经性膀胱是与排尿有关神经受损后的排尿障碍，又分上和下运动神经元障碍性两种，上位的表现和膀胱过动症一致，下位的和逼尿肌无力一致。,介绍神经性膀胱,常见原因有颅脑损伤、脑卒中、脊髓损伤、脊髓炎症、脊髓畸形、肿瘤、糖尿病等。特别要提的是小儿脊柱裂、脊髓膜膨出，多数有尿失禁和排尿困难，是小儿泌尿外科的难点，病例较多，但治疗效果仍不满意。,介绍神经性膀胱,根据主要异常可以用药物治疗，多数要配合间歇性自家导尿，最后可考虑膀胱扩大或尿路改道术。下位的还有人工括约肌
12、供选择，就是膀胱原来的开关不要了，安装人工的膀胱开关控制贮尿和排尿。,介绍神经性膀胱,儿童非神经源性膀胱及括约肌功能障碍国际儿童尿控协会所定标准：1、正常膀胱；2、尿急迫综合征：充盈期有逼尿肌不稳定性收缩而排尿完全正常；3、失调性排尿：排尿时有括约肌活动导致尿流减低或间断；4、懒膀胱：膀胱容量高于预期值且充盈期顺应性增高，排尿期逼尿肌无收缩，尿流由用力后产生。,介绍神经性膀胱,高压膀胱是无膀胱输尿管返流儿童患者肾损害的潜在因素:大约40%肾扫描阳性的因尿路感染发热病例并无膀胱输尿管返流。52例儿童肾扫描显示75%有肾瘢痕，尿动力学检查有异常93%（48例）：贮尿期高压34，不稳定收缩32，排尿
13、期高压31，协同失调28，膀胱容量较应有量小占82%，尿动力学正常者仅4例。,介绍神经性膀胱,介绍神经性膀胱,介绍神经性膀胱,五、药物治疗进展,1、抗胆碱能药物：奥昔布宁，托特罗定，曲司氯胺，达列那辛（darifinacin），索芬那辛（solifenacin） 2、拟肾上腺素能药物（SUI）：米多君，Ro 115-1240（1A/1L）； 3、5-HT再摄取抑制剂（SUI）：地罗克西丁(duloxetine)；,五、药物治疗进展,4、脊髓内自主神经递质药物：巴氯芬(GABA)；其他类（见下） 5、腔内用药：灌注用：辣椒辣素（capsaicin ），树脂毒素（resiniferatoxin ）
14、；注射用：肉毒毒素（botulinum-A toxin ），玻璃酸微球体（ Deflux，Uroplast） ；,五、药物治疗进展,中枢神经递质：GABA、5HT、多巴胺、ACH、NE、阿片、神经肽、NO、谷氨酸。 外周神经递质：ACH、NE、NO、PG、VIP、P物质、NPY、ATP、脑啡肽、神经激肽。,六、微创和巨创治疗进展,1、经尿道膀胱壁肉毒素注射术 2、S3骶神经电调节术 3、吊带和补片技术 （1）适于SIU：TVT，TOT，SPARC, 耻骨后铆钉 （2）适于BPH术后：尿道球部补片，类TVT 4、乙状结肠膀胱扩大术 5、人工括约肌术,六、微创和巨创治疗进展,6、增加膀胱肌力的手术
15、： 膀胱腹直肌间置术（张玉海） 去黏膜结肠袢包裹膀胱术（贺金传） 带蒂背阔肌瓣包裹膀胱术（意大利）,几种外科技术的综合应用,肠道膀胱扩大术,外括约肌切断术,人工尿道括约肌植入术,男性，23岁，隐性骶裂、尿失禁、输尿管返流、肾功能不全10余年， 于2003-05行钬激光外括约肌切断术， 2003-07行肠道膀胱扩大术， 定于2003-09接受AUS800植入手术。,人工括约肌术,人工括约肌术,人工括约肌术,人工括约肌术,经尿道膀胱壁肉毒素注射术,骶神经电刺激术或骶神经调节 Scral Nerve Stimulation (SNS) or Neuromodulation,压力性尿失禁吊带途径,压力
16、性尿失禁吊带途径,压力性尿失禁吊带治疗原理,压力性尿失禁吊带治疗原理,压力性尿失禁尿道中段理论已经广为接受，原理见图 PUL 耻骨尿道韧带，PCM 耻骨尾骨肌 USL 子宫骶骨韧带， LP 肛提肌 LMA 肛管纵行肌 尿道中段即PUL，在膜部尿道横纹肌括约肌之上方,压力性尿失禁吊带治疗原理,压力性尿失禁吊带治疗原理,压力性尿失禁吊带治疗原理,压力性尿失禁吊带途径,monarc,TVT/SPARC,闭孔动脉和闭孔神经行径,闭孔肌和闭孔隔膜,压力性尿失禁吊带途径,压力性尿失禁吊带途径,七、肾上腺素能受体阻滞剂,1肾上腺素能受体（1AR）阻滞剂的平滑肌外作用影响前列腺生长，在改善排尿症状、解除烦恼的方面发挥重要的作用。多沙唑嗪和坦索罗辛（含1dAR阻滞剂作用）受到重视。,七、肾上腺素能受体阻滞剂,在膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、逼尿肌不稳定等症，膀胱逼尿肌功能在贮尿期由3AR介导的松弛转化为1dAR介导的收缩，易出现不稳定膀胱。,七、肾上腺素能受体阻滞剂,轻度梗阻伴不稳定膀胱者可用肾上腺素能受体阻滞剂与胆碱能受体阻滞剂合用，意在放
