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1、小儿泌尿系统疾病,春花 儿科学教研室 西藏大学医学院,课程大纲,一、泌尿系统概述 二、急性肾小球肾炎 三、肾病综合征,一、泌尿系统概述,（一）小儿泌尿系统概述 解剖特点 生理特点 小儿排尿及尿液特点 （二）常用的实验室检查 尿液分析 肾功能检查 肾穿刺活组织检查 （三）肾小球疾病的分类,小儿泌尿系统概述-解剖特点,肾脏：年龄愈小 ，肾脏相对愈重，新生儿约1/125，成人约1/220。位置较低，表面呈分叶状，24岁时消失。 输尿管：长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，易扭曲引起尿潴留而诱发感染。 膀胱：婴儿膀胱位置高，充盈时在腹部可触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。 尿道：女婴尿道短且靠近肛门
2、，易引起上行感染；男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引起感染。,1.GFR低： 1）皮层肾小球发育不成熟，2）入球与出球小动脉阻力高，3）肾小球毛细血管通透性低，4）滤过面积较成人小，5）心搏出量低，肾血流量少。 2.肾小管重吸收及排泄功能较差： 新生儿葡萄糖肾阈低；氨基酸和磷的肾阈低；血浆中醛固酮浓度较高；排钠能力较差；生后十天排钾能力较差。 3.浓缩和稀释功能差： 新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。因GFR较低，大量水负荷或输液较快时易出现水肿。,小儿泌尿系统概述-生理特点,.酸碱平衡： 新生
3、儿及婴幼儿易发生酸中毒，其原因有：1）肾保留HCO3- 的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为1922mmol/L；2）泌NH3和泌H+的能力低；3）尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。 5.肾脏内分泌功能： 前列腺素、肾素多、促红素多、25(OH)2D3高,小儿泌尿系统概述-小儿排尿及尿液特点,1.排尿次数 93%生后24小时内，99%生后48小时内应排尿，如生后48小时不排尿应检查原因，1岁每日1516次。 2.每日尿量： （1）正常：每日尿量（ml）约为（年龄-1）100+400 （2）少尿： 学龄儿童尿量400 ml/d/m2 学龄前儿童尿量300ml/d/m2 婴幼儿200ml/d
4、/m2 （3）无尿：每日尿量少于50ml/m2,常用的实验室检查-尿液分析,（）颜色 （）酸碱度 PH5-7范围 （）尿渗透压及尿比重 新生儿 240mmol/L 1.0061.008 婴儿 50600 mmol/L 儿童 500-800 mmol/L 1.0031.030 （）蛋白 定性为阴性，定量不超过100mg/m2。 （）尿沉渣及ddis计数：红细胞50万，白细胞100万，管型5000个。,.BUN、Scr 、Ccr .血和尿 2M测定。 .尿N-乙酰-D葡萄糖苷酶（NAG）测定,常用的实验室检查-肾功能检查,常用的实验室检查-肾穿刺检查,1.目的 1)明确临床上难以明确的肾脏疾病（如
5、IgA肾病、薄基底膜病）； 2)明确某些临床综合征或疾病的病理类型； 3)估计疾病预后； 4)指导临床治疗。,2、肾活检指征 1）难治性和先天性肾病综合征； 2）持续性血尿和/或蛋白尿； 3）急性肾炎，低补体血症超过8周； 4）急进性肾炎； 5）遗传性肾炎； 6）不明原因的急、慢性肾功能不全； 7）继发性肾小球疾病； 8）肾移植排斥反应。,常用的实验室检查-肾穿刺检查,常用的实验室检查-肾穿刺检查,3.肾活检的禁忌症 1）绝对禁忌症： 出血倾向、单肾和马蹄肾。 2）相对禁忌症： 肾盂积脓、积水，肾周围脓肿，肾肿瘤，多囊肾，严重高血压，骨骼发育畸形定位困难，婴幼儿不合作，过分肥胖等。,肾小球疾病
6、的分类,概念 是指肾脏病变起始（或主要累及）肾小球的一组非化脓性疾病，包括病因、发病机制、病理类型、临床表现及经过、治疗反应及预后各不相同的各种肾炎和肾病。,肾小球疾病的分类(临床)-原发性肾小球疾病,一、临床分类 (一)原发性肾小球疾病 1、肾小球肾炎 （1）急性肾小球肾炎：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在一年内。 a.急性链球菌感染后肾小球肾炎 b.非链球菌感染后肾小球肾炎 （2）急进性肾小球肾炎：起病急，有尿改变、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。 （3）迁延性肾炎：有明确急性肾炎病史，血尿和/或蛋白尿迁延
7、达1年以上，或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。 （4）慢性肾小球肾炎：病程超过一年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。,肾小球疾病的分类(临床)-原发性肾小球疾病,2.肾病综合征 凡是具有以下四条特征的，均称为肾病综合征： 大量蛋白尿（定性，24小时定量0.05g/kg）; 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）; 高胆固醇血症（血浆胆固醇5.72mmol/L）; 不同程度水肿。,肾小球疾病的分类(临床)-原发性肾小球疾病,以临床表现分为两型： （1）单纯型肾病：只具有上述四大表现 （2）肾炎型肾病：除具备上述四大表现外，还具有以下四
8、项中一项或多项者： 尿红细胞10个/HP（两周内三次离心尿检查）； 反复出现或持续性高血压； 肾功能不全（持续性氮质血症）； 总补体活性或C3反复降低。,肾小球疾病的分类(临床)-原发性肾小球疾病,按糖皮质激素治疗反应分为： （1）激素敏感型肾病：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者； （2）激素耐药型肾病：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者； （3）激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药一个月内复发，重复两次以上者； （4） 肾病复发与频复发：复发是指尿蛋白由阴转阳2周。频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次。,肾小球疾病的分类(临床)-原发性肾小球疾病,3、孤立性血尿或蛋白尿（
9、无症状性血尿或蛋白尿） （1）孤立性血尿：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。 （2）孤立性蛋白尿：分为体为性和非体为性 无明显临床症状，而仅表现为肾小球性血尿或蛋白尿，肾功能基本正常。血尿为常见的泌尿系症状，而不是独立的疾病，临床应争取尽早明确病因或作出病理诊断。,肾小球疾病的分类(临床)-继发性肾小球疾病,（二）继发性肾小球疾病 肾小球疾病继发于全身性疾病： 过敏性紫癜、 乙型或丙型病毒性肝炎、 系统性红斑狼疮、 糖尿病、 药物中毒等。,肾小球疾病的分类(临床)-遗传性肾小球疾病,（三）遗传性肾小球疾病 1.先天性肾病综合征：指生后3个月内发病 （1）遗传性 （2）原发性 2.遗传性进行
10、性肾炎（Alport综合征）。 3.家族性再发性血尿。 4.其他，如甲膑综合征。,肾小球疾病的分类(病理),1.微小病变 2.局灶-节段性病变 （1）局灶-节段性增生性肾炎 （2）局灶-节段性坏死性肾炎； （3）局灶-节段性肾小球硬化 3.弥漫性病变 （1）非增生性病变：膜性肾病 （2）增生性肾小球肾炎：a、系膜增生性肾炎；b、毛细血管内增生性肾炎；c、毛细血管外增生（新月体性）性肾炎；d系膜毛细血管性肾炎；e、致密物沉积性肾炎。 （3）硬化性肾炎 4.IgA肾病 5.未分类的其它肾小球肾炎,对肾小球疾病的诊断应力求做到: 1、明确临床分类； 2、明确病因，原发性或继发性； 3、明确病理类型及
11、有无病理转型； 4、肾功能诊断（包括肾小球和肾小管）； 5、根据临床表现、化验指标和病理改变确定病人处于活动期或静止期。,急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephrits,AGN,急性肾小球肾炎,概述 病因 发病机制 病理改变 临床表现 实验室检查 病程和预后 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,急性肾小球肾炎-概述,1、概述 是儿科常见的免疫反应性肾小球炎性疾病，临床起病急，以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（acute post-streptococcal glomerulonephrits,APSGN）即通常临床所谓的急性肾
12、炎。 2、发病情况 小儿泌尿系统第1位； 可呈流行性，但多数为散发性，每年有1、2月及9、10月有两个发病高峰； 多见于514岁儿童，2岁以下少见，男多于女，为2：1,急性肾小球肾炎-病因,（一）细菌 组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株， 凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌等其他细菌也可致病。 （二）病毒 流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃可病毒9等感染也可并发肾炎。 （三）其他 真菌、钩体、立克次体等也可并发。,急性肾小球肾炎-发病机制,细菌感染多通过抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎。 1、链球菌细胞壁菌体蛋白（M蛋白）和内链
13、球菌素 2、肾炎菌株协同蛋白； 3、链球菌神经氨酸酶（neuraminidase）依赖性自身免疫复合物致病学说。,急性肾小球肾炎-发病机制,到目前一般任为它是抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变，其根据： 1）肾炎发生在链球菌感染之后； 2）没有链球菌感染直接侵犯肾脏的证据； 3）自链球菌感染至肾炎病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间； 4）肾炎患者血清中可检出对链球菌及其产物的抗体； 5）血清补体成分下降； 6）在肾小球上有IgG,IgM和补体成分的沉积。,急性肾小球肾炎-发病机制,链球菌抗原或变性IgG+抗体循环免疫复合物肾小球基底膜上皮侧免疫反应和炎症反应基底膜断裂血
14、液成分漏出毛细血管尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型 抗原也可以先“植入”毛细血管再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）,急性肾小球肾炎-发病机制,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿 蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,急性肾小球肾炎-病理改变,特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 1.光镜下，毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀（又称内皮系膜增生性肾炎） 2.电镜下，上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病特征。 3.免疫荧光检查可沿毛细血管袢和系膜区有颗粒状的
15、C3和IgG沉积。,急性肾小球肾炎-临床表现,一、前驱感染 秋冬呼吸道感染 夏季皮肤感染。,少 尿 oliguria,水肿 edema,血尿 hematuria,高血压 hypertension,二、典型表现,急性肾小球肾炎-临床表现,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400500 200 幼儿 500600 200 3050 学龄前 600800 130/90,高血压判断,一般病例高血压,急性肾小球肾炎-临床表现,急性肾小球肾炎-临床表现,三、严重病例 周以内出现 .严重循环充血 原因：水钠潴留，血浆容量增加 表现：心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大、心率增快，甚至出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻及细小湿罗音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大；外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张；,急性肾小球肾炎-临床表现,.高血压脑病 原因：血压急剧增高，引起脑血管痉挛或脑血管高度充血扩张而致脑水肿。 表现：剧烈头痛、恶心、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。若能及时控制血压，上述症状可迅速消失。 .急性肾功能不全 严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续-日，在尿量逐渐
