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1、转子间骨折内固定 选择策略,临床特点,据估计，美国每年20W转子间骨折患者，死亡率15-30%，大多数为70岁老年人。转子间骨折及股骨颈骨折占住院病人30%，每年医疗费用达100亿USD。,转子间骨折治疗新的方向和目标为：采用先进的器材和技术，使骨折获得稳定的复位、确切的固定，不仅避免内翻塌陷，而且避免颈短缩以及外侧壁破裂和股骨干内移。不再接受畸形愈合（短缩，内翻）的手术治疗。,解 剖,解 剖,临床上最常用的有三种即： Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）,Evans分型：定义了稳定与不稳定骨折,第一类：骨折线顺转子间走向 I型：二块型骨折
2、，无移位，稳定 II型：三块型骨折，小转子骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定 III型：三块型骨折，小转子骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定 IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定 第二类：骨折线反转子间走向 V型：反斜型骨折，内在不稳定,Evans-Jensen分型：与evans相比除去了反转子间骨折类型，将失去后外侧及内侧（大、小转子及股骨距骨折）支撑的骨折类型定义为不稳定骨折,A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨
3、折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。,AO分型,外侧壁概念提出,2004年，以色列 2005年，韩国 2007年，丹麦 将股骨近端骨折的解剖结构由以 前认识的4部分，增加到5部分： 股骨头颈骨块 股骨干 大转子 小转子（后内侧骨块） 外侧壁,外侧壁的概念,股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质 是滑动加压螺钉进入股骨头的部位,2004 以色列,对DHS治疗A2型( )骨折术后疗效不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁左右）回
4、顾分析发现：这些病人术中或术后不同程度的伴有恶化为更严重的A3型骨折（反斜或横向转子间骨折）,术前外侧 壁完整,术中外侧 壁破裂,骨折压 缩移位,头钉退出,外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响 固定稳定性的重要因素,2005年韩国,DHS治疗78例稳定的A1( )型股骨转子间骨折患者 66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移(指大于直径的30%， )，但没有骨折不愈合者。 作者将复位丢失的9例与稳定的另57例进行对比,术中外侧壁破裂,术中外侧 壁破裂,术后股骨 干内移,外侧壁对滑动加压类内固定（如DHS）显得尤为重要。 可对近端的股骨头颈骨块起到良好的阻挡及支撑作用。 当骨块相互嵌插
5、后起到良好的对抗股骨头颈骨块的旋转及内翻倾向。 对股骨近端的头髓钉（如Gamma钉 PFNA等）提供三点受力的外侧作用点，减小杠杆力防止断裂。,几个失败的病例,外侧壁破裂，股骨内移，内固定失效,考虑外侧壁的骨折分类,根据分类，选择治疗方法,顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位 DHS：价格，外展肌，早期负重 头髓钉：在稳定骨折中DHS和头髓钉系统疗效上并无差别,顺向斜形不稳定骨折，难以解剖复位 容易发生外侧壁骨折（医源性骨折） PCCP, 首选 头髓钉：外侧壁重建,反向不稳定骨折：反斜，横向，粉碎 粗隆下骨折 头髓钉：大粗隆顶端完整 DCS等侧板系统：,治疗策略,医生不能控制的： 病人的骨骼质量 病
6、人的依从性 病人的合并症 骨折类型 医生应该尽量做到的： 辨认出有问题的骨折类型 选择合理的固定器械 做到准确的骨折复位 将器械安放在理想的位置 尽量减少花费,治疗策略,选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要 内固定物应位于股骨头颈中央或稍偏下方 股骨头颈前上方为骨质最差的部位,治疗策略尖顶距,可预见拉力螺钉的切出 术中值得重视的步骤 正侧位上拉力螺钉尖端至股骨头软骨面中心点的距离之和应25mm,内固定物的选择,理想器械的设计应该具有以下优点： 更坚强稳定的固定，有利于早期负重功能锻炼 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，减少手术期间并发症 费用低廉,常用转子间骨
7、折内固定介绍,大体分为髓外固定和髓内固定两种 髓外固定属于偏心性固定，并发症相对较多，随着对转子间骨折认识水平的提高，及髓内固定的适用的骨折类型范围更广，操作相对简单，可实现闭合复位微创治疗，髓内固定的比例正在逐渐升高。,斯氏针,DHS (dynamic hip screw动力髋螺钉),优点： 70年代进入临床，是曾经的转子间骨折固定金标准，能实现滑动加压，促进骨愈合，适用于稳定型骨折。主钉能滑动，要求外侧壁完整。张力侧髓外固定，要求内侧有支撑。 缺点： 股骨颈长度变短，肢体短缩。 不稳定的粉碎性股骨转子间骨折效果不佳。 易发生螺钉切割股骨头 ，钢板疲劳断裂 ， 骨折不愈合或内翻畸形等并发症。
8、,DHS+一防旋螺钉,优缺点： 适用于稳定骨折。 在不稳定骨折，效果不佳。 仅头尾两点有把持力。 在疏松的骨内控制力力弱。,DHS+TSP,优点： 减少了二次螺钉切割滑动。 能用于治疗那些困难骨折。 减少使用Gamma钉导致的股骨干骨折，和加压髋螺钉导致的骨折远端内移。 缺点： TSP钢板位置太高，刺激局部皮肤。 有严重骨质疏松的粉碎性转子部骨折效果不佳。,DCS ynamic Condylar Screw System 动力髁螺钉系统,优缺点： DCS 入点高，可在骨折近端增加数枚螺钉固定。 增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力 。 没有解决髋内翻畸形等并发症。,AO的两款股骨近端锁钉板,AO的
9、两款股骨近端锁钉板,我们可常用的股骨近端国产锁定板,AO在欧洲测试时失败率较高，可能与国外对生活质量要求较高,提前下床活动有关,PCCP,PCCP与DHS比较： 头颈部两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小。 微创植入方法，出血少创伤小。,Gamma钉（名字由来：形状像希腊字母“”）,主钉：近端直径15.5mm，远端11mm，钉体外翻4度。 拉力螺钉与主钉颈干角：120、125、130度三种。 拉力螺钉直径：10.5mm,优点： 髓内固定，切口小、创伤小。 可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离
10、股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。,重建钉(Reconstruction Femoral Nail),PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation 股骨近端抗旋髓内钉),优点： 操作更简单（操作熟练可在30min内完成），创伤更小、出血更少，符合微创原则。可在术后一周实现下床活动。 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。 缺点：仍有一定的并发症发生率，如股骨头穿出。,Intertan,和PFNA相比： 固定更坚强，抗旋转能力更强， 有更好的加压作用，更适合于粉碎性骨折的病人 更加适合于老年人 主钉近端为梯形，更好的力
11、学性能 缺点：操作较PFNA复杂，,远端发夹设计避免应力集中 减小骨干骨折的发生率,互锁螺钉有更好的加压作用 更适合于粉碎性骨折的病人,主钉近端为梯形和人工髋关节假 体股骨侧类似，更好的力学性能,JBJS上有篇文章：提高转子间骨折疗效的技巧 1: 合理控制尖顶距（25mm ），预测螺钉切除风险 2: 没有完整的外侧壁，尽量不使用髋螺钉 3: 不稳定转子间骨折使用髓内固定系统 4: 注意股骨干的前弓 5：使用髓内钉时，进针点较确切进针点稍偏内一点 （经扩髓后会向外偏，以防止出现髋内翻） 6: 注意髓内钉插入的轨迹，不要使用锤子将钉子打入 7: 如何避免内翻成角利用大转子顶点与股骨头中心的关系。正
12、常时两都在同一水平，如果股骨头中心在大转子顶点的远端则表示内翻，如果股骨头中心在大转子顶点的近端则表示外翻 8: 如果骨折轴向或者旋转不稳，远端锁定 9: 锁定时避免骨折端分离,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
