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1、腰椎滑脱的治疗,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院骨科,定 义,椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面 部分或全部的滑移,病 因,原发结构异常 继发性滑脱,发 生 学,椎骨有三个原发骨化中心 椎体一个 两侧椎弓各一个 每侧椎弓各有二个骨化中心 一个发育成上关节突和椎弓 一个发育成下关节突 椎板及棘突的一半 骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂,正常,滑脱,腰椎生理前凸 腰4和腰5椎体 向前下方倾斜 腰4和腰5 腰5承载力最大 最多见!,职业 翻砂工 搬运工 举重运动员 芭蕾舞演员 下腰部 承重大,解 剖 生 理,腰椎滑脱的分类,先天发育不良性 峡部裂性 创伤性 退行性 60以上 病理
2、性,正常,先天性,峡部裂,创伤性,退行性,病理性,临 床 表 现,常无症状 偶然摄片发现,下腰部间断性钝痛 步行或站立时加重 臀部及大腿疼痛 感觉运动障碍,诊 断,腰骶部压痛 台阶感 腰骶部侧弯 腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜 腰向前凸 臀向后凸 腹部下垂 腰部变短,影 像 学 检 查,腰椎滑脱的影像学诊断,X线片 正侧位,左右45度斜位,动力X线片,腰椎不稳? 位移 成角,脊 髓 造 影,观察硬膜囊 神经根的充盈 明确椎管狭窄 神经根受压 部位和程度,C T,椎弓峡部裂 小关节异常 关节极性不对称 椎管狭窄,MRI，MRM,隐性峡部裂 椎间盘退变 椎管累及程度,滑脱度的测量,确定L5的后下缘顶点,
3、A/A1100%,上位椎体在下位椎体上移动的程度 滑脱分成四度,腰椎滑脱伴腰痛,明确疼痛部位 性质 判断疼痛与滑脱是否有关 ? 椎间盘变性 小关节病变 软组织损伤,滑脱角的测量,L5下缘的平行线与S1后缘垂直线的夹角,自 然 史,部分病人老年出现腰痛症状 轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者 无差异,保 守 治 疗,减轻症状 防止滑脱进一步进展 滑脱程度较轻(25%) 30%退变性滑脱会加重 症状 体征不明显 年龄大 体质差 不能耐受手术,保 守 治 疗,热敷 理疗 NASIDs 减少负荷 减轻体重 加强腰背肌锻炼 增加腰椎稳定性 腰围或支具,手
4、 术 指 征,下腰部 臀部 大腿持续性疼痛影响活动 坐骨神经痛 持续性腰背疼痛 保守治疗6个月以上无效者 青少年腘绳肌严重紧张 滑脱持续进展者 严重腰椎滑脱,术 前 评 价,年龄 滑脱类型 滑脱程度 椎间盘及椎管的状态,选择适当的手术方法,手 术 方 法,减压 脊柱融合 复位固定,融合是手术治疗的最终目的!,原 位 融 合,防止腰骶后凸进一步发展 融合率75%左右 不能阻止滑脱进展 滑脱越重 危险性越大 术后残留腰骶部畸形外观,前路椎体间植骨融合 后路椎体间植骨融合 后路横突间植骨融合术 H型植骨,植 骨 融 合,减 压,解除神经根压迫症状 ! 单侧 双侧减压 ? 过多减压破坏脊柱稳定性 影响
5、植骨融合 峡部裂的情况,充 分 减 压,神经根 无张力移动1厘米,滑脱复位,正常,滑脱,复位的优点,防止畸形进一步发展 增加融合率 减少融合节段 恢复姿态 消除腰椎过度前凸 改善神经症状,恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力 恢复腰骶部正常的轴向负荷 增加脊柱的稳定性,复位适应证,马尾神经综合征 滑脱50% 严重腰骶部畸形 躯干失偿 严重疼痛或有神经症状 2个以上指标,腰骶部后凸畸形或滑脱角25 L5楔形变明显 S1终板呈圆顶形 腰椎过度前凸 腰骶关节成垂直位 需要减压的L5神经根性疼痛 年轻女性 腰骶部活动度过大 伸-屈动态X线 片示移位3cm 成角10 骶神经症状 括
6、约肌功能障碍,复 位 ?,无神经根症状 原位融合 稳定腰椎 长期滑脱 重度滑脱 滑椎周围骨性结构和软组织退变 不强求完全复位,内 固 定,复位 维持脊柱稳定 滑脱加重 保证和促进植骨融合,短节段椎弓根螺钉系统,不同的内固定系统 原理略有不同 滑脱椎体复位能力有所差异 早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D,根据滑脱程度 病人的经济条件 手术者的经验,复位固定加椎间融合器,恢复椎间高度 扩大椎管 椎间孔容积 去除椎间隙的微动 恢复生理曲线,内固定的发展和现状,单纯椎间融合 坚固的后方椎弓根系统 后方椎弓根系统椎间融合器 半刚性后方固定椎间融合器,重 度 滑 脱,前后路联合手术 恢复解剖序列 缩短脊柱 保护神经根在复位时免受牵拉伤,术 后 并 发 症,神经根牵拉症状 内固定断裂 松动 假关节 再滑脱,热 点,手术适应证 减压 复位 内固定 植骨融合,谢谢,
