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1、起搏心电图阅读与分析,北京大学人民医院 许原,单腔起搏器是指脉冲发生器只有1个输出端口和1个感知器，其只能与1支电极导线连接，起搏心房或心室,单腔起搏器,单腔起搏器的基本功能,基本功能,基础起搏间期:指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距 逸搏间期:指起搏信号与其前自身QRS波间的时距,基本间期,AAI起搏心电图特点,1. 起搏信号后有心房起搏图形（P波） 2. 电极植入部位不同起搏的P波形态不同,一支起搏电极植入右心耳，起搏右心房上部 另一支经冠状窦，植入心大静脉，起搏左心房下部 双房起搏的心电图特点 P波前有钉样信号 P波形态介于右心耳起搏与左房心律之间，为融合波,AAI起搏心电图特
2、点,AAI起搏心电图特点,3. 房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波 4. 二度阻滞房室传导时，一部分起搏的P波不能下传心室，起搏的P波后QRS波群缺失,AAI起搏心电图特点,5. PS间期=SS间期 6. PP 或SP SS 时，发生心房节律重整,AAI起搏心电图特点,起搏信号后紧跟一个QRS波 QRS波宽大畸形0.12s T波方向与QRS波主波相反，连续心室起搏后，自主心搏的T波可出现记忆（T波倒置） 电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同,VVI 起搏心电图特点,心室起搏后引起ST-T变化 停止起搏后出现T波记忆貌似心肌缺血或AMI的T波改变,VVI 起搏心电图特点,右室,左室
3、,电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同 右室心尖部起搏,VVI 起搏心电图特点,右室流出道起搏,VVI 起搏心电图特点,随导线位置改变心电图QRS波群极性发生改变,VVI 起搏心电图特点,起搏功能正常 起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的P波或心室除极的QRS波群 起搏功能障碍 是指因各种原因导致起搏脉冲不能有效夺获心肌，引起的临床及心电图改变,单腔起搏心电图分析方法,心电图分析要点 脉冲信号后有或无P或QRS波 测量逸搏间期时限,单腔起搏心电图分析方法,患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入VVI起搏器,心电图诊断？,单腔起搏心电图分析方法,心电图诊断：心室起搏不良,起搏不良的原因：起
4、搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则：提高起搏电压（B 图）,单腔起搏心电图分析方法,患者女，10岁，因反复头晕、晕厥植入VVI起搏器,单腔起搏心电图分析方法,心电图诊断？,心电图诊断：假性心室起搏不良,起搏不良的原因：心室肌处于有效不应期（未感知自主QRS波群） 处理原则：提高感知灵敏度后起搏不良消失,起搏功能障碍,起搏功能的判定,正常,异常,假性异常,？,起搏功能的判定,起搏心电图分析方法,感知功能障碍 是指因各种原因导致起搏器感知器不能1:1感知心电与起搏脉冲信号，既而引起快速或缓慢心律失常，并引起相应的临床及心电图改变 感知功能障碍包括 感知不良 感知过度,感知功能障碍分析要点 建立起搏
5、心电图4 个间期的概念,起搏心电图分析方法,4个间期的基本规律 R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S；,C D B A,起搏心电图分析方法,起搏心电图分析方法,快速分析步骤 目测心电图各周期 找出基本起搏间期 判断各周期是否符合基本规律 R-S=S-S S-R S-S R-R S-S 符合： 感知功能正常 不符合：感知功能障碍,患者男，76岁，植入VVI起搏器，因心悸随访,起搏心电图分析方法, R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S,测量起搏心电图间期 正常时：R-S=S-S,起搏心电图分析方法,测量起搏心电图间期： R-S间期S-S间期 提示：起搏脉冲“提前”发放
6、起搏心电图诊断：心室感知不良,起搏心电图分析方法,患者男，67岁，植入VVI起搏器，动态心电图偶有心率减慢。随访调出起搏参数：未打开频率滞后功能,起搏心电图分析方法, R-S=S-S； S-R S-S； R-R S-S间期 提示：起搏脉冲“延迟”发放感知前面的电位 起搏心电图诊断：心室感知过度,S-S间期,R-S间期,起搏心电图分析方法,患者男，48岁，植入AAI起搏器5年，随访心电图,起搏心电图分析方法, 降低感知灵敏度（提高感知灵敏度值）,心电图诊断？,如何处理？, 感知过度（交叉感知）,2种 S-S间期,起搏心电图分析方法,交叉感知：是感知过度的特殊表现形式 定义：一个心腔的电信号被另一
7、个心腔的感知器感知,起搏心电图分析方法,起搏间期,起搏逸搏间期,起搏器感知正常而R-S间期延长的特殊情况 起搏器频率滞后功能开启,起搏心电图分析方法,频率滞后：低于基本频率而设定的起搏逸搏频率 该功能开启后，一般仅在自主P/QRS波群后出现一次逸搏间期延长，之后，起搏器频率恢复到基础起搏频率,起搏心电图分析方法,电池耗竭的心电图表现 单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现 磁频降低 起搏脉宽增大 起搏频率的改变 起搏频率降低 起搏频率奔放,感知功能不良 起搏功能障碍 间断起搏及感知功能障碍 感知及起搏功能消失,起搏器电池耗竭心电图,患者男，76岁，起搏器植入8年 起搏参数：基础起搏频率70
8、ppm，磁铁频率100ppm 随访时记录的心电图，起搏频率65ppm，磁铁频率87ppm,起搏器电池耗竭心电图,患者女，72岁，植入AAI起搏器8年，随访时心电图示：起搏频率20ppm，且不等，感知功能消失，磁铁试验起搏器无明显反应,起搏器电池耗竭心电图,双腔起搏器是指脉冲发生器有2个输出端口和2个感知器，连接心房、心室2支电极导线，分别起搏心房或心室,脉冲发生器,双腔起搏器,双腔起搏器 电极导线放置于右房与右室心尖部,植入部位,基本功能,主要起搏模式 AAI工作方式：心房起搏，心房感知 VAT工作方式：心房感知，心室起搏 VDD工作方式：心房感知，心室起搏及心室感知 DVI工作方式：心房起搏
9、，心室感知及心室起搏 DDD工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏， 感知后的反应包括触发和抑制两种,起搏模式,DDD起搏模式 心房起搏，心室起搏 (AP/VP),起搏模式,AAI起搏模式 心房起搏，心室感知 (AP/VS),起搏模式,起搏模式,VAT起搏模式 心房感知，心室起搏 (AS/ VP),基本间期,主要时间间期 下限频率 房室间期 上限频率 不应期 空白期,下限频率 在没有自身心房激动时起搏器发放A脉冲起搏心房的最低频率 房室间期（AV间期） 心房激动开始至起搏心室激动开始 上限频率 允许心室1:1跟踪心房激动的最大频率,基本间期,AV间期或PV间期 该间期代表室上性激动经起搏器下
10、传心室的时间，AV间期是心房起搏到心室起搏的时限、PV间期是心房感知到心室起搏间期。AV间期一般长于PV间期,基本间期,心房逸搏间期 由起搏或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期 心房逸搏间期=低限频率间期房室间期,基本间期,不应期 心房总不应期 心房不应期 心室后心房不应期 心室不应期,基本间期,心房总不应期= AV间期+心室后心房不应期,心室后心房不应期主要为防止逆向 P波被感知,心室不应期 位于心室脉冲发出后，用来防止如 T 波感知之类的自抑制,基本间期,空白期 位于不应期的最开始部分，相当于有效不应期不能感知任何电信号,基本间期,空白期 心房空白期 心房空白期 心室后心房空白期
11、 心室空白期 心房后心室空白期 心室空白期,基本间期,心房空白期 心房空白期：避免心房电极感知远场R波或V脉冲 心室后心房空白期：避免感知心房起搏脉冲或P波,基本间期,心室空白期 心室空白期：避免感知心室起搏脉冲或R波（50100ms） 心房后心室空白期：避免心室电极感知远场A脉冲,基本间期,心电图表现,心房起搏电极植入于右心耳，起搏右心房上部 起搏的P波心电图特点 P波前有钉样信号 II、III、aVF导联直立，与窦性心律时P波形态类似 心室起搏电极植入于右室心尖部 起搏的QRS波群心电图特点 QRS波宽大畸形0.12s，前有钉样信号， II、III、aVF导联呈QS形，T波方向与QRS波主
12、波相反,起搏器传导功能心电图 双起搏器植入体内后，相当于植入一个人工房室结，心房的电活动可沿双腔起搏器下传到心室 自主或起搏心房波的频率低于上限频率，心室1:1跟随心房起搏 自主心率高于上限频率，文氏或2:1下传心室,心电图表现,心电图表现 下限频率范围内，室上性激动1:1下传到心室 超过上限频率，低于总心房不应期（频率）时，出现文氏传导 超过上限频率及总心房不应期（频率）出现2:1传导 超过房速检出频率后，出现三度房室阻滞（模式转换）,心电图表现,起搏器三度,起搏器2:1阻滞 起搏器文氏阻滞,1:1传导,心电图表现,起搏器1:1传导,心电图表现,上限频率间期心房总不应期,心电图表现,DDD起
13、搏器文氏型传导,心电图表现,起搏器2:1传导 心房波的间期短于DDD起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，室上性激动经起搏器下传表现为2:1的房室传导,心电图表现,心房波间期短于DDD起搏器心房总不应期，频率又低于起搏器自动模式转换频率,心电图表现,起搏器文氏及2:1传导,起搏器三度阻滞 当室上性激动的频率异常增高时，DDD起搏器应用二度房室阻滞的传导模式不足以达到保护心室的目的，则出现DDD起搏器三度房室阻滞,心电图表现,双腔起搏心电图分析步骤 起搏功能 心房、心室 感知功能 心房、心室 传导功能 心房 心室,起搏心电图分析方法,房室结,分别判断心房、心室的起搏功能 起
14、搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 起搏功能良好 未跟随 起搏不良 找原因,起搏心电图分析方法,问题 心房起搏功能？ 好 不良 心室起搏功能？ 好 不良,起搏心电图分析方法,判断心房、心室的感知功能 自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？ 不发放 感知良好 发放 感知不良,心房感知：不良,心室感知：良好,心电图分析方法,判断起搏器房室传导功能 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？ 能 传导功能正常 不能 寻找原因,起搏心电图分析方法,判断房室结和起搏器的传导功能 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室,起搏心电图分析方法,问题 起搏器传导功能 好 不良,随访时活动右上肢记录心电图 起搏功能？ 好 不良 感知功能？ 好 不良 过度 传导功能？ 好 不良,心电图分析方法,起搏器没有按照设置的AV间期1:1起搏心室,双腔起搏器电池耗竭表现 工作模式由DDDVVI VVI起搏频率下降 磁频率下降,A：DDD工作正常时 B：电池耗竭后自动转为VVI,起搏器电池耗竭心电图,小 结,单腔、双腔起搏器基本间期 心电图特点 起搏心电图分析方法 起搏功能的判定 感知功能的分析方法 起搏器电池耗竭,谢谢！,
