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1、糖尿病慢性合并症与伴发病,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,目 录,（一）糖尿病与血脂异常 （二）糖尿病与高血压 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病肾病 （七）糖尿病神经病变 （八）糖尿病胃肠病 （九）糖尿病与口腔疾病 （十）糖尿病足溃疡与坏疽 （十一）糖尿病骨关节病 （十二）糖尿病勃起障碍 （十三）糖尿病合并肺结核,（一）糖尿病与血脂异常,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高 高密度脂蛋白胆固醇降低 小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,糖尿病血脂控制目标,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标
2、是2.6 mmol/L,血脂异常的治疗,营养原则的主要内容,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,血脂异常的治疗,调脂药物的作用,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,有冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.63.35 mmol/L,生活方式调整,高LDL-C的治疗,无冠心病或大血管疾病,生活方式调整 + 药物治疗 首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特,LDL-C3.35mmol/L,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择 高TG的治疗： 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖 可选择TG在2.34.5
3、mmol/L时开始药物治疗 首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效 甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 低HDL-C血症的治疗： 减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,美国糖尿病协会推荐,（二）糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,Stamler J et al. Diabetes
4、 Care 1993; 16: 434-444, 200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,120,120-139,收缩压 (mmHg),140-159,160-179,180-199,非糖尿病 (n=342,815),糖尿病 (n=5,163),糖尿病合并高血压的危害 收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中,心血管死亡率（每万人年）,影响高血压患者预后的 危险因素及其定义,中国高血压防治指南（试行本） 1999,量化估计预后的危险分层 （血压：mmHg）,中国高血压防治指南（试行本） 1999,量化估计预后的危险分层,危险分层： 根据10年随访发生
5、主要心血管事件的危险性 低危 20分钟 肺水肿， 心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、 低血压、ST段动态改变1mv 中危：非低危、非高危病人即属于中危 预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理： 缺血治疗： 硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注 -阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服 血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：
6、首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素,急性冠状动脉综合征,经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择： 糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见， 首选 冠脉搭桥术 若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术,糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的 处理特点,有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大 首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差 2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术 阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得
7、益大,（四）糖尿病合并脑血管病,脑血管病,脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变 出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等 缺血性脑血管病： 短暂性脑缺血发作 脑梗死 栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,临床表现、诊断和鉴别诊断,由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨 缺血性脑血管病的临
8、床表现轻重不一，病情演变不尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要 鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等,急性期治疗策略,评价、诊断和 接诊,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,早期治疗,对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持 对高血压的处理应谨慎，避免使用容易
9、迅速降压的药物 脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发 抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞 防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,早期治疗,对高血糖的处理 在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液 血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖 理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平 治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,颈动脉狭窄时的血压调控,SBP,mm HG,糖尿病脑卒中防治原则,循证医学的结果表明积极控制高血压
10、和高血糖能明显减少脑卒中的发生 控制血糖基础： 减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治 严格控制血压-益处可能更大 颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低 纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的发生 抗血小板功能药物的应用 调整生活方式 合理体重 戒烟,（五）糖尿病眼病,临床表现和危害,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变 角膜异常 虹膜新生血管 视神经病变 青光眼 白内障,糖尿病视网膜病变分型,背景型： 轻度：出血点和微动脉瘤较少 中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常 重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限 增殖型：出现视网膜新生
11、血管的增殖和纤维组织的增殖 黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿,糖尿病视网膜病变早期荧光图,糖尿病视网膜病变 硬性渗出与无灌注区,糖尿病视网膜病变荧光图,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤 制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划,治 疗,光凝固治疗 主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿 临床有意义的黄斑水肿是 发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚 硬性渗出出现在中心凹周围500范围 视网膜水肿出现在中心凹500范围,治 疗,糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症 不吸收
12、的玻璃体积血 牵引性视网膜脱离影响黄斑 牵引孔源混合性视网膜脱离 进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼 黄斑前致密的出血等,治 疗,糖尿病患者的白内障手术 白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗 如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗,采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,预防与治疗,采
13、用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,（六）糖尿病肾病,糖尿病肾病的表现及分期,糖尿病肾病诊断,早期糖尿病肾病 糖尿病病史数年（常在610年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g） 临床糖尿病肾病 如果病史更长，尿蛋白阳性 甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征 注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,糖尿病肾病的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧
14、张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用 尽量选用长效、双通道排泄药物 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久 要密切观察副作用 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物,糖尿病肾病的治疗,对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展： 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂 排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物 维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱 应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血 使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,糖尿病肾病的治疗,对终末肾衰竭的治
15、疗 血液透析、腹膜透析及肾移植 注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率1520ml/min,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药：必须调节剂量或停用 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量 格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 双胍类药：应禁用 格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用 -糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用,(七)糖尿病神经病变,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手
16、段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型 神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病 急剧进展型 多见于1型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经
