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1、脊柱、脊髓伤,在各种创伤病例中，脊柱伤十分多见。由于引起的后果严重，尤其在伴有脊髓伤时，不仅伤者本人，且对其家庭、单位以至对整个社会都将造成一系列问题。脊柱骨折发生率占全身各部骨折的57%。脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生, 但有60%70的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发, 约占其中的80；颈46椎节及颈12为次多发区，约占20%25；其余病例散见于其他椎节。,脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)在脊柱骨折脱位中的发生率约占17左右，其中以颈段发生率最高，胸段及腰段次之。颈12及枕颈伤易引起死亡，且多发生在致伤现场的当时。从暴力的作用方式观察，直接暴
2、力所致比例最高，尤其是火器贯穿伤，几乎是百分之百，其次为过伸性损伤。如从骨折的类型判定，则以椎体爆裂性骨折多见。当然，伴有脱位的骨折合并脊髓损伤的发生率更高。临床上也可遇到椎骨损伤严重, 却无明显脊髓受损症状的所谓“幸运型脊柱骨折”的病例, 这主要是由于椎管较宽大的缘故。,在上世纪初，脊髓损伤（SCI）的病死率几乎达到50%，之后逐年下降，目前约为4%6%。尽管在降低病死率方面有所改善，但在减轻急性脊髓损伤（ASCI）病人神经损害程度上却收效不大。急性脊髓损伤患者中有半数为完全性损伤，且多伴有心理和情感方面的创伤。而且这些人近半数在40岁以下。因此，需要竭尽全力去改善急性脊髓损伤所引起的各种不
3、良后果。 随着世界各国经济建设及高速公路的发展，脊髓损伤(SCI)的发生率日益增多，美国脊髓伤患者至少为二十余万人，且每年以一万以上的速度增长。人口较少的法国，每年递增一千名脊髓伤患者。尽管中国尚无全国性统计报道，但由于我国当前的工农业发展速度及交通运输业的突飞猛进，其发生率不会低于以上数据。不伴有脊髓损伤的一般脊柱骨折病例，则发病率更数倍高于伴有脊髓伤患者。脊髓创伤已构成当前创伤外科领域中的重点课题之一。,典型的脊椎骨由椎体和椎弓构成。椎体在前，呈柱状，是椎骨的负重部分，椎弓在后，由椎弓根、椎板、横突、上下关节突和棘突构成。椎体的后面与椎弓根和椎板共同围成椎孔，各椎骨的椎孔相连形成椎管，其中
4、有脊髓和马尾神经通过。相邻的椎弓根上、下切迹组成椎间孔，是脊神经的通路。自第二颈椎到第一骶椎相邻椎骨的上、下关节突构成关节突关节，属于微动关节。脊柱各段的关节突关节的形状及排列方向因其活动方式而不同。颈椎关节突的关节面与椎体呈4045度角，颈椎屈伸运动时，上颈椎的下关节突在下颈椎的上关节突上滑动，此有利于颈椎的屈伸运动，但稳定性较差。胸椎的关节突关节面呈冠状位，下关节突位于上关节突的背侧，与椎体呈6070度角，棘突彼此叠掩，又有胸肋、肋椎关节加强，稳定性好。腰椎的关节突关节面逐渐变为斜位。 脊柱的椎间盘位于相邻的两个椎体之间，共有23个。椎间盘的外围是坚韧致密的胶原纤维环，紧密附着于椎体软骨板
5、上，连接相邻椎体，其中央包围着富有弹性、半流体的胶状髓核。椎间盘的功能。 脊柱的韧带,2、脊髓的大体解剖 脊髓位于椎管内，为圆形索状组织，前后略扁，上方连于延髓，下方止于第2腰椎上缘，由软脊膜、蛛网膜和硬脊膜包被。胚胎早期，脊髓和椎管等长，在发育过程中，脊柱的生长速度超过脊髓，以至脊髓的分节平面与椎骨平面不一致，颈髓节和上胸髓节的节段平面为椎骨数加一，中胸髓节为椎骨数加2，下胸髓节为椎骨数加三，腰髓节位于胸椎1012之间，骶髓节位于胸椎12与腰椎1之间，第2腰椎以下为马尾神经。因此，第1胸髓节段与第6颈椎椎体同高，而第3腰髓节段则位于第12胸椎或第1腰椎椎体平面。脊髓上有两个膨大区域，颈膨大（
6、颈髓4胸髓1）为臂丛神经发出区，支配上肢的运动和感觉；腰膨大（胸髓12骶髓2）为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第2腰椎以下的椎管内。,脊髓的被膜 脊髓的沟裂 沟裂分5种8条，即前正中裂与后正中沟，前外侧沟、后外侧沟和后旁正中沟各2条。 脊髓的内部结构 在脊髓的横切面上可见中央部的灰质和其周围的白质。 灰质 呈H形，主要由神经细胞和部分胶质细胞构成，有中央管居中。在中央管前后的横行灰质称为灰质联合，并有前后之分。灰质系有大量运动（前角）及感觉（后角）细胞群所组成。 白质 由密集的有髓纤维组成，以前、后外侧沟为界，将其分
7、为：前索、侧索和后索。在灰质连合的前后方分别有白质前后连合。白质中的神经纤维根据其传导通路走向不同，可分为上行束、下行束和节间束。节间束为节间联系纤维，多于灰质外面构成一薄层，又称固有束。,脊髓的生理 脊髓主要包括以下五种功能： 感觉的传导 运动的传导 躯体的营养作用 支配内脏活动 反射活动 脊髓的血供 脊髓的血液循环主要来源于以下血管： 髓前动脉 脊髓后动脉 动脉冠 根动脉,病因和致伤机转,直接暴力 直接暴力较少见，指暴力直接损害脊柱所致。以交通事故、自然灾害（如地震等）及火器伤为多见。多伴有软组织损伤，并易引起内脏伤，应注意检查。 间接暴力 主要因作用于头颈及足、臀部的暴力纵向传导至脊柱的
8、某一节段，由于压应力的作用而引起骨折或脱位。因暴力的方向不同可以分为以下6种： 屈曲压缩 伸展损伤 垂直压缩 侧屈损伤 屈曲旋转损伤 水平剪切损伤 肌肉拉力 肌肉急骤收缩造成的棘突，或横突撕脱性骨折。 病理性骨折 临床上较为多见，尤其高龄患者。当脊柱椎体有转移性肿瘤，或骨质疏松症时，对正常人不致引起骨质受损的轻微外力，即可导致椎体压缩性骨折样病变。,脊柱脊髓伤的病理解剖特点,（见最后）,分类,根据脊柱损伤的致伤机理 根据损伤部位 根据脊柱骨折稳定程度 稳定性骨折 不稳定性骨折 根据有无脊髓神经损伤,临床表现,（一）脊柱脊髓伤的临床特点 视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症
9、状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。 1、一般特点 【外伤史】 【疼痛】 具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。,【压痛、叩痛及传导痛】 骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。 【活动受限】 无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患
10、者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。,2、神经症状 这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。 【高位颈髓伤】 高位颈髓伤指颈椎12或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。,【下位颈髓伤】 下位颈髓伤指颈椎3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。 【胸
11、段或腰段脊髓伤】 胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。,【马尾伤】 视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。 【根性损害】 根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。,3、脊髓损伤平面的临床判定 脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致, 但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圆锥位于胸12与
12、腰1之间处。此外, 临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面。 4、其他症状 根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：,【肌肉痉挛】 指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。 【腹肌痉挛或假性急腹症】 常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。,【发热反应】 多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致, 也与中枢
13、反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。 【急性尿潴留】 除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。 【全身反应】 除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。 （二）影像学检查,诊断,脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的脊拄骨折的诊断都应无太大困难。由于MR的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。,（一）
14、 临床检查,对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： 外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。 意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理, 同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。 心肺功能：检查有无胸部合并伤。膈肌麻痹者，有可能系颈4以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。,脊柱局部：包括局部压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动
15、，以防加重损伤的程度。 感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。,会阴部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。 （二） 影像学检查 按前章内容,原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MR。 （三） 其他检查 见前述内容, 可酌情选择。,脊柱损伤的定位诊断,对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应
16、注意脊髓受累节段的判定。 （一） 椎骨的一般定位 当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。 （二） 脊髓受累节段的定位 椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时,切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。,【上颈髓损伤】 上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达, 现将颈髓分为颈14及颈58两段。颈髓14之间受损时，病情多较危笃, 且病死率高, 约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为： 呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。,运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。 感觉障碍：受
